О доказательной медицине

Модераторы: Connie, Модераторы форумов Диа-клуба

О доказательной медицине

Сообщение Фантик » 25 ноя 2017, 09:34

Доктор Павел Бранд о доказательной медицине

Здравствуйте, дорогие друзья!

Пришла пора вернуться к рубрике "Медицинские Мифы".
В этой рубрике я буду описывать наиболее распространённые медицинские мифы и разоблачать их по мере сил. На абсолютные знания я не претендую, а, соответственно, коллеги могут вносить и обсуждать дополнения. Прошу учесть, что рубрика создана в первую очередь для пациентов, то есть искать в ней глубокие медицинские смыслы не следует. С другой стороны, она может быть полезна и некоторым докторам, которые по тем или иным причинам подвержены медицинским заблуждениям.
Сегодняшняя тема немного отличается от привычных мифов, однако она не менее, а возможно даже более важна с точки зрения общего понимания тенденций современной медицины.

МИФЫ О ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ

  1. Доказательная медицина (ДМ) - это отдельная самостоятельная отрасль медицины/медицинская специальность/метод лечения.
    Это не так. ДМ - это скорее философия современной медицины. Непредвзятый инструмент для оценки медицинских исследований и принятия клинических решений, направленный на получение научных доказательств эффективности и безопасности.
  2. ДМ придумали крупные фармкомпании, чтобы выдавить с рынка более слабых конкурентов.
    Это не совсем так. Сначала фармкомпании были резко против ДМ и всеми силами препятствовали ее распространению. Они понимали, что им придётся нести дополнительные и очень серьёзные расходы, выполняя исследования по критериям доказательной медицины. Ведь раньше они могли выпустить препарат без исследований эффективности и безопасности. Достаточно вспомнить кокаин и героин, которые долгое время выпускались в качестве лекарств. Или печально знаменитый талидомид, который прекрасно справлялся с бессонницей у беременных, однако вызывал тяжелейшие поражения плода. С введением ДМ это стало невозможно. Сейчас фармкомпании пытаются использовать ДМ в своих целях, однако врачебное сообщество активно ставит барьеры на их пути, в том числе, с помощью специальных независимых компаний, контролирующих испытания лекарств и независимых же объединений врачей (например, Кохрановское Сотрудничество), которые оценивают качество проведённых исследований и их значимость для клинической медицины. Самыми же сильными барьерами являются качественное образование конкретного врача, который обладает развитым критическим мышлением и навыком работы с научно-медицинской литературой, а также открытость данных о клинических испытаниях, что позволяет пациентам контролировать лечение, назначенное врачом.
  3. ДМ - это придумка американской военщины, направленная на уничтожение уникальной советской/российской медицинской школы!
    На самом деле, термин и основные постулаты ДМ сформулировали канадцы, а исследования по принципам доказательной медицины (хотя про ДМ тогда ещё никто не знал) проводились еще в 40-х годах. ДМ - это закономерная эволюция медицины от личного опыта врача и научных школ к статистически достоверным данным полученным в ходе научных исследований и подвергнутых разумной критике.
  4. ДМ - это ужасно дорого, что делает невозможным исследование многих старых лекарств и методов лечения.
    Это правда лишь отчасти... При чем от очень маленькой части. На самом деле действительно дорого испытывать новые лекарства, про которые ничего не известно. Старые же препараты исследовать гораздо проще и намного дешевле. Многие из них, кстати, прекрасно исследованы в соответствии с критериями доказательной медицины, впрочем, как и методы лечения, такие как, например, рефлексотерапия или гомеопатия.
    Якобы высокая стоимость часто приводится, как аргумент недобросовестными фармкомпаниями и всяческими шарлатанами, для того, чтобы избежать качественных исследований, которые с большой вероятностью продемонстрируют полную бесполезность, а возможно и опасность исследуемых препаратов и методов.
  5. Доказательная медицина - это клинические рекомендации/стандарты и т.д., которые "убивают" клиническое мышление врача.
    Как бы не так... Клинические рекомендации (они же гайдлайны) - это совокупность самых последних исследований по конкретной проблеме, подвергнутая критической оценке и сконструированная для удобного применения в клинической практике. Рекомендации - это не закон. Они не строго обязательны к исполнению, однако это путеводная нить, отступление от которой требует от врача не только огромного опыта и высокого интеллекта, но и отличного знания этих самых рекомендаций. Важно понимать, что любое отступление от рекомендаций должно быть тщательно обоснованно.
  6. Доказательная медицина проповедует лечение болезни, а не больного, то есть пациент вторичен.
    Для того, чтобы опровергнуть этот тезис достаточно вспомнить классическое определение ДМ: доказательная медицина - подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов (Evidence Based Medicine Working Group, 1993). Именно лучшие интересы пациентов, а не лечение конкретных болезней, являются основой ДМ. Кроме интересов пациента ДМ строится на самых последних доказательствах и клиническом опыте врача.
  7. Клинические решения, принятые на основе ДМ, всегда дороже для пациента и для государства, чем решения, принятые на основании опыта конкретного врача или мнения экспертов.
    Совсем нет. Скорее даже наоборот! На самом деле ДМ выгодна не только для конкретного пациента, но и для здравоохранения в целом. ДМ позволяет избежать ненужных затрат на лекарства с недоказанной эффективностью. Например, с точки зрения ДМ эффективных лекарств для лечения ОРВИ не существует. Более того, ОРВИ вообще не требует какого-либо лечения, кроме симптоматического (промывание носа, снижение высокой температуры и т.д.). Теперь посчитайте, сколько вы тратите на иммуномодуляторы, противовирусные препараты или витамины для себя или своего ребёнка и вы поймёте, что экономия ощутима. Вывод же препаратов с недоказанной эффективностью из списка ЖНВЛП (жизненно важные и необходимые лекарственные препараты, которые закупаются государством и, в связи с этим, прописываются в российских клинических рекомендациях), позволил бы сэкономить миллиарды рублей и пустить их на более важные проблемы здравоохранения.

Неужели доказательная медицина настолько хороша?

Все не так просто. К сожалению, ДМ - это далеко не идеальный инструмент. Вот лишь некоторые недостатки этой системы:
  1. Клиническая значимость исследований и систематических обзоров (анализ сразу нескольких исследований по одной проблеме, позволяющий сделать общие выводы), зачастую, очень мала, а сами обзоры выполнены некачественно.
  2. ДМ достаточно сложна для восприятия врачами и требует высокого уровня образования, интеллекта, а также много времени для поддержания и обновления знаний.
  3. Далеко не все лекарства и методы могут быть проверены в соответствии с критериями ДМ. Например, практически невозможно провести качественное исследование лекарств для лечения орфанных (редких) заболеваний из-за невозможности набрать достаточное количество пациентов для полноценного анализа.
  4. Несмотря на выстроенную методологию проведения исследований, данные могут быть ошибочны или неправильно интерпретированы, в том числе, в угоду недобросовестным фармкомпаниям.
  5. Группы пациентов, на которых проводятся исследования, далеко не всегда соответствуют реальным пациентам, которые будут получать исследованное лечение.
  6. Высокая стоимость и длительные сроки исследования новых методов и лекарств существенно замедляют их вывод на рынок, задерживая эффективное лечение, которое могло бы помочь множеству пациентов.
  7. Применение принципов ДМ в реальной клинической практике требует от врача гораздо больше времени, в том числе и на общение с конкретным пациентом, чем позволяют дать существующие модели здравоохранения.

Тем не менее, несмотря на все недостатки, которых гораздо больше, чем перечислено выше, ДМ - это лучшее из того, что мы имеем на сегодняшний момент для принятия клинических решений.
Спасибо, что дочитали!
https://www.facebook.com/pavel.brand.5/posts/1330210350422060


Добавлено спустя 2 минуты 11 секунд:
Доктор Ярослав Ашихмин о доказательной медицине

Доказательная медицина: почему у нее нет альтернативы?

Ключевая задачка, которую решает методология доказательной медицины, это доказательство наличия связи между ВОЗДЕЙСТВИЕМ (в частности, назначением лекарства) и ЭФФЕКТОМ. ["Принял таблетку – стало лучше" априори не равно "помогла таблетка"!]
Задачка это очень сложная, потому что эффект от лечебных мероприятий может быть растянут во времени, а ожидаемые от болезни или применения лекарства события (выздоровление или смерть) могут быть редкими. Это требует длительного наблюдения за пациентами и накопления статистики. Более того, лекарства, которые улучшают прогноз (предотвращают инсульт, инфаркт, рецидив рака), в ближайшие недели и месяцы после начала применения могут вызывать побочные эффекты. И таких примеров правда много.
Психологически врачу очень трудно принять решение о назначении лекарства, которое может вызвать существенные побочные эффекты, особенно когда польза от его применения заключается в том, что угрожающее событие НЕ СЛУЧИТСЯ (т.е в улучшении прогноза). Например, врач консультирует пациента с фибрилляцией предсердий, которого эта аритмия не очень беспокоит. Данные научных исследований говорят о том, что пациенту точно нужно принимать антикоагулянт с целью профилактики инсульта. Но только вчера врач видел сходного пациента, который получил на фоне назначенного антикоагулянта кровотечение, родственники устроили скандал и (неоправданно) обвинили врача во врачебной ошибке. И вот врач склоняется к тому, чтобы выписать антикоагулянт в меньшей дозе (что неверно) или существенно менее эффективный аспирин. Таких случаев, когда опыт врача противоречит данным научных исследований, великое множество.
И вот вопрос: когда опыт врача может позволить ему действовать ВОПРЕКИ данным доказательной медицины (т.е. против того, что гласят священные гайдлайны)? Когда исследований недостаточно, в них есть противоречия или пациент, которого врач лечит, «особенный». Это значит, что такие пациенты не включались в клинические исследования ранее.
Сегодня у нас есть огромный массив данных отлично спроектированных клинических исследований, дающих точные ответы на то, как лечить самые частые или самые тяжелые болезни. Даже обладающий очень большим опытом доктор обязан пересмотреть свою практику, если рекомендации четко говорят, что применяемый им метод не идеален. В любом зарубежном учебнике указано, что «медицина – быстро меняющаяся наука», поэтому свои «убеждения» врачам нужно регулярно пересматривать. [А, согласитесь, непросто ОБЗВОНИТЬ пациентов и сообщить, что в свете новых данных нужно менять лекарство, которое так долго «подбирали»]
Сделать это трудно, наш мозг очень консервативен и с трудом принимает новое. Но, как говорил великий Макс Планк, «новая научная истина торжествует не потому, что ее противники признают свою неправоту, просто ее оппоненты со временем вымирают, а подрастающее поколение знакомо с нею с самого начала».
Как же действовать врачу, который категорически не согласен с современными клиническими рекомендациями? Таких докторов в России немало!
Ответ прост: провести собственное научное исследование с выверенной научной методологией, которое одобрит комитет по этике. Помним, что медицина – быстро меняющаяся сфера знания. Вполне может случиться, что доктор окажется прав. Новое исследование может рассматривать ту самую «особенную группу» пациентов или совсем нетривиальный метод лечения, с такое работой должно будет считаться все медицинское сообщество. А если исследование в корне опровергнет существующие парадигмы лечения стандартно протекающих болезней, оно должно быть сопоставлено с ранее проведенными (например, в рамках так называемого мета-анализа).
Но когда врач, НЕ проводящий свое научное исследование, бравируя нигде не опубликованным «огромным собственным опытом», постоянно действует вопреки существующим клиническим рекомендациям, это нужно рассматривать как грубейшее нарушение медицинской этики. Посылайте, пожалуйста, таких гениев ко всем чертям, дорогие коллеги и пациенты! А принимающим решения организаторам нужно понимать, что именно в этом заключается корень того, что мы никак не интегрированы в мировую науку. У российских врачей (в отличие, кстати, от физиков, математиков, химиков и биологов) практически нет публикаций в рейтинговых западных журналах. Отсюда - Медицинской науки нет.
https://www.facebook.com/yaroslav.ashikhmin/posts/10157013040148975
Жизнь делится на два этапа — сначала нет ума, потом здоровья.

За это сообщение автора Фантик поблагодарили: 3
al555 (25 ноя 2017, 10:40) • KRONa (25 ноя 2017, 19:27) • Лисичка25 (19 янв 2019, 15:18)
Рейтинг: 3.49%
 
Аватара пользователя
Фантик

 
Сообщения: 13119
Зарегистрирован: 08 сен 2006, 11:18
Откуда: Москва, Россия
Возраст: 55

Re: О доказательной медицине

Сообщение Juris » 25 ноя 2017, 11:12

Вопрос :
Неужели доказательная медицина настолько хороша?

Я бы задал так : "А всегда ли доказательная медицина объективно доказательна ?" :)
Впрочем, доктор сам и отвечает :
Все не так просто. К сожалению, ДМ - это далеко не идеальный инструмент.

:плачу
И что нам, бедолагам, делать ? :думаю
https://juri.dia-club.ru/ - не берите особо в голову. Это всего лишь измышления дилетанта и не более того.
Juris

 
Сообщения: 13614
Зарегистрирован: 31 мар 2004, 17:49
Откуда: Рига, Латвия
Возраст: 68

Re: О доказательной медицине

Сообщение Voldi » 25 ноя 2017, 19:26

Тупик получается. ДМ у нас нет, а заграничные гайдлайны не имеют юридической силы, если их и берут за основу, то сильно урезают, изменяют - денег-то нет :плачу
Диагностика достигла таких успехов, что здоровых людей практически не осталось.
--------------------------------
Бертран Рассел.

За это сообщение автора Voldi поблагодарил:
Лисичка25 (19 янв 2019, 15:18)
Рейтинг: 1.16%
 
Voldi

 
Сообщения: 4732
Зарегистрирован: 04 май 2004, 10:07
Откуда: Севастополь
Возраст: 64

Вернуться в Каким быть Диа-клубу?

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 1