Я справку по такому шаблону сама подготовила и на подпись отдала врачу:
---
У такой-то такой-то выявлен диабет с такого-то числа и требуется терапия инсулином. Для терапии необходимо следующее:
* Инсулин Лантус
* Шприцы
* Глюкометр
* бла-бла (перечислила все, что с собой везли)
Инсулин нельзя замораживать. Необходимо перевозить в спец. сумке, поддерживающей такую-то температуру [у нас и сумка просто с собой была]. Температура должна поддерживаться с помощью ice packs на всем протяжении перевозки. По окончании перевозки инсулин должен храниться при такой-то темп.
Среднее потребление:
тут таблица:
* инсулин -- столько-то мл / картриджей - в день / на полгода
* тест-полоски -- столько-то шт / коробок - в день / на полгода
* ...
Врач подпись дата печать
---
На русском расположила слева, на англ сама все написала справа. Т.е. такая таблица в две колонки. Ну и шапка учреждения сверху листа. И все.
Как что по англ. называется посмотрела на буржуйских сайтах, они там тоже обсуждают, что включать в эту справку на всякий случай.