Стероидный диабет или скрытый СД2?

[iva09]

Добрый день. У моей мамы следующая ситуация: на данном этапе диагностирован амилоидоз АЛ и она проходит химиотерапию в клинике Тареева. Изначально наши "скитания" по врачам начались из-за белка в моче, далее пункция почки, далее анализ на легкие цепи на Каширке. На данном этапе потеря белка в моче разовая-3.4, суточная-7, снижен альбумин в крови, но гемоглобин пока 118, креатенин и мочевина в норме. По пункции-поражено 4 клубочка из 10. Сердце(по эхограмме), легкие (рентген), печень(узи) без изменений. Производство легких цепей гамма 102 при норме до 27. Давление 120 на 80. Пока прогноз течения амилоидоза благоприятный.
С чем связан мой вопрос: мама проходит терапию-алкераном+дексаметазон(4 дня), 4 дня перерыв, дексаметазон(4 дня). Дексаметазон 20 мг(40 таблеток) в сутки. Во время второго дня приема отмечен следующий момент-тощаковый 4.4, после приема 30 таблеток-12. С учетом того, что у моего сына СД1(6 лет, помпа, ГГ 5.2,самый высокий за все годы ГГ-7), когда у мамы был обнаружен белок в моче, ездила с ней в ГУЭНЦ для сдачи ГГ (ноябрь ГГ 5.2).
После информации о СК 12 отвезла ей в клинику ван-тач; в 18-СК 7.2;наметила мерить следующие точки:
6.00(тощаковый), 9.00(получается через два часа после еды и 20 таблеток дексаметазона), 13.00(после 20 следующих таблеток дексаметазона), 18.00
вот какая картина:
3-ий день:
6.00-4.1
9.00-4.7
13.00-5.6
18.00-7.0
4-ый день
6.00-5.4
9.00-6.0
13.00-6.2

[MrZet]

Глюкокортикоиды инкретируются с сравнительно высоких дозах ( кортизол 10-20 мг/сутки) из пучковой зоны надпочечников под контролем АКТГ...

Дексаметозон. Дозировка 0,5 мг. Глюкокортикоидная активность ~30x. Минералокортикоидная активность 0,05. АКТГ подавляющая - +++ (очень сильная)

Дексаметазон 20 мг....

- Таким образом ~ 30 кратная физиологическая доза. С моей точки зрения это конечно не СД2, а углеводные нарушения, модулированные искусственным гиперкортицизмом. К тому же говорить о сформированных углеводных нарушениях не приходится - ибо большая цифра у Вас проскользнула единожды ( да и то по глюку) - а это не критерий. Поскольку терапия видно пожизненая - в будующем наличие стероидного диабета значтельно вероятней чем в среднем по популяции, ну сперва начнется все гипер секрецией инсулина - С-Пептид задерется высоко-высоко. И выдержит ли ПЖ такой ритм - остается только молиться. Как и обычно начало нарушений идет либо в постпрандиальных пиках, либо после приема глюкокортикоидов.

[iva09]

Большое спасибо за ответ. Имеет ли смысл чем-то "прикрывать" поджелудочную? Сейчас "прикрываю" ЖКТ париетом-20.
И какой делать скрининг на рост С-пептида и инсулина? Раз в месяц после курса или чаще? Если пойдет рост-какие шаги предпринимать( плохо ориентируюсь в терапии СД2)?

[MrZet]

чем-то "прикрывать" поджелудочную?

эндокринно что ли? Как Вы понимаете на текущий момент Ваша мама не имеет диагноза СД - поэтому в этом смысле здорова.
Но если:

...9.00(получается через два часа после еды и 20 таблеток дексаметазона)... 9.00-4.7 ....

то это объясняется только одним - скорее всего ПЖ выбросила инсулина столько сколько раньше не производила. Поскольку данный инсулин эндогенный мы увидим и рост С-Пептида. Выход С-Пептида за границы физиологических значений ( стимулированная секреция С-Пептида вроде как не более как 3x к базальному фону) - означает гиперинсулинемию. По идее она должна быть. Однако до наличия углеводных нарушений может пройти либо вся жизнь, либо несколько месяцев. Врачи же не назначат инсулин, до тех пор пока не будет отклонения по СК - тем паче и я Вам другого совета не дам.
Ваша задача выборочно контролировать уровень СК после приема глюкокортикоидов ( 2-4 раза в месяц, поскольку контрольные инстументы и так в наличии), ну и если цифры вывалятся за (12.8 - 13 по Вашему плазменному глюку 12.8 - 13%=11.1 верхний предел по крови у здорового человека в любое время) - тогда ОГТТ.

P.S. Однако стоит знать. Экзогенный инсулин, взаимодействуя со всеми осями гормональной регуляции и тканями -мишенями будет подавлять секрецию собственного инсулина( то есть гиперсекрецию, проецируясь на Ваш случай), оказывая таким образом протективное влияние на функцию b-клеток, снимая с них избыточную нагрузку. Выбор инсулина и его профиля по такой методике - ориентируется на профиль действия препарата антагониста (дексаметазон).
Фармокинетика дексаметазона: Т1/2 в плазме 3-4.5 часа в ткани 36-54 часа.
Будь на Вашем месте - стал бы колоть опережающим итогом? НЕТ! Но при первых же обоснованных намеках на углеводные нарушения - ДА!

[iva09]

Еще раз спасибо за Ваш ответ.Я думала про инсулин..если, что у меня лежит вторая помпа. И правильно ли я поняла, что при наступлении изменений СК нужно будет понижение перед приемом дексаметазона только в дни курса? Или уже постоянное применение, как превентивная мера, так как речь на данном этапе идет о годовом применении дексаметазона по 8 дней в месяц?

[MrZet]

Что надо - так это если СК повысится - вогнать его в рамки, хоть и с помощью помпы. Поскольку ранние отклонения начинаются при нагрузках - то сперва конечно в дни терапии. И не в этом мне Вас учить - с учетом компенсации Вашего сына.
Ну дозы будут большими и коэффициенты тоже.
Что я имел в виду говоря о превентивном действии - глюкокортикоиды снижают эффект действия инсулина. Доза описанная Вами очень высока и пока ПЖ будет решать этот вопрос с помощью гиперсекреции инсулина. Вероятность поиметь стероидный диабет тоже очень велика, как следствие истощения ПЖ.
Есть вариант - 'превентивный удар': попробовать колоть некоторые дозы обычного короткого ( его профиль лучше согласуется с профилем действия дексаметазона) - при сниженной чувствительности к инсулину вполне возможно ( при интактном введении!) чтобы этот внешний инсулин взял часть работы на себя - ну без гипы конечно. В идеале смотрится тощаковый С-Пептид и постпрандиальный С-Пептид с Вашими 20 таблетками дексаметазона. Они скорее всего будут выше нормы. В следующий раз под прием пищи закалывается некоторая доза короткого и смотрится то же самое. Если при некоторой дозе результаты анализа более менее будут похожи на норму - это будет означать что внешний инсулин взял на себя большую часть работы по преодолению инсулинорезистентности, вызванной искусственным гиперкортицизмом. Можно ли так делать - если гип не будет, то почему бы и нет? Можно ли это сделать без анализов - да в принципе можно, необходим только контроль СК. Преимущество данного подхода - в значительной степени снимаем диабетогенные последствия данной терапии. Согласятся ли на это дело врачи - скорее всего нет - они привыкли работать по факту. Стоит ли экспериментировать на себе - каждый решает сам!

[iva09]

Еще раз большое спасибо. Я поняла Ваши рекомендации и скорее всего именно так я и буду поступать.. помпу своему сыну я поставила через 3 месяца после манифестации, не слушая врачей..и результат Вы знаете..так что и здесь я придерживаюсь мнения тех "кто умеет плавать", а не ждет "пока воду нальют".
Если можно дайте ссылку на действие короткого инсулина в помпе, так как имею опыт общения только с ультра коротким-хумалогом.