Современные стандарты ведения пациентов с сахарным диабетом

[bikuny]

ВНИМАНИЕ! Обсуждение сообщений данной темы ведётся в теме http://dia-club.ru/forum_ru/viewtopic.php?f=3&t=19291!


Нашла в http://www.medsocium.com/community/sakharnyi-diabet.htm
Для удобства сгруппировала.

По материалам руководства American Diabetes Association, 2008 г.

Часть 1. Диагностика

В январском номере журнала Diabetes Care за 2008 год экспертами American Diabetes Association (ADA) опубликованы наиболее значимые положения стандартов медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом. Ниже приведены основные положения этих стандартов.
Поскольку стандарты медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом охватывают самые разные аспекты этой проблемы, изложение основных положений этого документа было структурировано по темам.

Приведенные стандарты базируются на современных данных по данному вопросу. Часть из этих положений имеют достаточно прочную и всестороннюю научно-практическую аргументацию, т.е. высокую степень доказанности. Именно такие положения стандартов обозначены заглавными буквами "А" и "В". Буквами "С" и "Е" обозначены положения, которые также имеют научно-практический фундамент, но все же меньшую степень доказательности, поскольку на момент публикации стандартов еще отсутствуют убедительные и всесторонне проверенные данные в этом вопросе. Именно эти положения в дальнейшем чаще всего могут пересматриваться, уточняться и даже исключаться из стандартов. Но возможно и повышение доказательности означенных положений.
Полагаем, указанная в скобках в конце каждого положения его степень доказанности поможет читателю лучше их понять и более качественно использовать для собственных нужд.

Базовый метод диагностики сахарного диабета
• У детей и небеременных взрослых предпочтение должно отдаваться исследованию глюкозы крови натощак (ГКН), а не определению гликогемоглобина (A1C). (Е)

Просеивание (скрининг) для выявления/исключения бессимптомного течения сахарного диабета 2 типа/ преддиабета
• Скринингу подлежат лица, имеющие избыточную массу тела (индекс массы тела (ИМТ) ≥25 кг/м2) в сочетании как минимум с одним дополнительным фактором риска сахарного диабета, (В) как то:
• наличие сахарного диабета 2 типа у родственников первого-второго уровней родства;
• принадлежность к расам, у которых чаще встречается это заболевание, например, азиатам, латиноамериканцам и т.д.;
• проявления плохой чувствительности клеток организма к инсулину (инсулинорезистентности) или наличие состояний/заболеваний для которых характерна инсулинорезистентность, как, например, артериальная гипертензия (гипертония), нарушение жирового обмена (дислипидемия), или объединяющее вышеназванные состояния метаболический синдром, поликистозный овариальный синдром и некоторые другие);
• рождение от матери, которая до родов имела сахарный диабет, в том числе диабетом беременных.
• Во всех остальных случаях определение уровня ГКН рекомендуется провести в 45 лет и, в случае, если он нормален, исследование повторять не реже 1 раза в 3 года. (Е)
• Наряду с оценкой уровня ГКН в диагностике бессимптомного течения сахарного диабета 2 типа и преддиабета может быть использован нагрузочный тест с 75 г глюкозы (тест толерантности к глюкозе, ТТГ). (В)
ТТГ проводят в случае, если уровень глюкозы крови натощак превышает норму здорового человека, но недостаточен для диагностики сахарного диабета. Значения глюкозы крови при различных состояниях углеводного обмена представлены в таблице.

Таблица. Уровни глюкозы крови при различных состояниях углеводного обмена

Методы лабораторной диагностики_______ Нормальное_______ Нарушение гликемии_____Сахарный
…….................……………………………………………….. (нормогликемия)_____ натощак (нарушение______ диабет
……………………......................................…………………………………………………толерантности к глюкозе)

Глюкоза крови натощак, ммоль/л (mg/dl) ____<5,5(<100)_________ 5,5-6,8 (100-125)¬¬______≥ 6,9 (≥ 126)

Нагрузочный тест (тест толерантности к
глюкозе): глюкоза крови через 2 часа________<7,7(<140)_________ 7,7-10,9 (140-199)____ ≥ 11 (≥ 200)
после приема внутрь 75 г глюкозы,
ммоль/л (mg/dl)

• В тех случаях, когда у пациента выявлен преддиабет, он должен быть обследован и, в случае необходимости, пролечен в отношении других возможных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (избыточный вес, повышенное артериальное давление, нарушение жирового обмена). (В)

Диагностика сахарного диабета 2 типа у детей и подростков

Для детей и подростков наиболее приемлемым тестом является ГКН.
• его следует проводить детям/подросткам с избыточной массой тела (ИМТ превышает 85-ой персентиле для пола и возраста (см. рис.) или масса тела на 20% и более превышает идеальную для конкретного роста) и имеющим не менее двух факторов риска развития сахарного диабета (см. выше) (Е)
• 10-летний возраст или с начало полового созревания (если этот период стартовал до указанного возраста) – наиболее приемлемое время для проведения первого исследования ГКН (Е)

Диагностика диабета беременных

Заболевания, характеризующегося преходящим или постоянным повышением уровнем глюкозы в крови, возникшей или проявившейся в период беременности (чаще всего в третьем триместре):
• для скрининга диабета беременных используют анализ факторов риска сахарного диабета и, если это необходимо, проводят ТТГ (С)
• женщины с диабетом беременных подлежат обследованию (см. выше) в период 6-12 недель после родов, чтобы исключить развитие преддиабета или диабета (Е)

Гликогемоглобин (A1C тест)
• Пациенты, которые достигли целевого и стабильного уровня глюкозы крови, должны проводить A1C тест не менее 2 раз в год. (Е)
• Пациенты, которые не достигли целевого и стабильного уровня глюкозы крови, а также те, кому лечение было изменено, должны проводить A1C тест ежеквартально. (Е)
• Проведение A1C теста также может быть обусловлено клинической ситуацией, например, в случае необходимости изменить лечение. (Е)

Целевой уровень глюкозы в крови
• Для взрослых, страдающих сахарным диабетом (за исключением беременных), целевым считается уровень гликогемоглобина менее 7%. Его достижение ассоциировано со снижением микрососудистых и нейропатических осложнений сахарного диабета. (А)
• При хорошей переносимости лечения (отсутствие эпизодов гипогликемии), у некоторых пациентов возможно поддержание гликогемоглобина и на уровне близком к здоровому человеку (менее 6%) (В)
• К лицам, у которых возможен менее строгий контроль уровня гликогемоглобина, могут быть отнесены (Е):
• пациенты, которые в прошлом имели эпизоды тяжелой гипогликемии;
• тяжелобольные с неблагоприятным прогнозом на ближайшее будущее;
• дети;
• пациенты, с сопутствующими заболеваниями (острыми или обострениями хронических);
• длительно болеющие сахарным диабетом, у которых имеются минимальные или стойкие микрососудистые осложнения.

Часть 2. Профилактика

В соответствии с новым руководством American Diabetes Association профилактикой сахарного диабета являются:
• Снижение (в среднем на 5-10%) массы тела за счет:
• повышения физической активности до уровня не менее 150 минут в неделю за счет умеренных физических нагрузок, например, быстрой ходьбы и снижения калорийности пищи, в первую очередь за счет ограничения содержания в ней жиров, (А)
• включения в пищевой рацион диетических пищевых волокон (14 г на 1000 ккал) а также продуктов, содержащих цельные зерна (половина от всего потребления зерен). (В)
• Ежегодное обследование (ГКН и ТТГ) для контроля состояния углеводного обмена. (Е)
• Лицам с очень высоким риском возникновения сахарного диабета (нарушение гликемми натощак или теста толератности к глюкозе в сочетании с двумя и более факторами риска развития болезни) дополнительно может быть назначен метформин, в том случае, если они страдают ожирением и моложе 60 лет. (Е)

Часть 3. Самоконтроль уровня глюкозы крови

Основные положения:
• Пациенты, лечение которых осуществляется путем множественных инъекций инсулина, в том числе с использованием микронасоса, нуждаются в не менее чем трехкратном ежедневном самоконтроле уровня глюкозы. (А)
• Пациенты с другими режимами лечения (однократное-двукратное введение инсулина, прием противодиабетических препаратов внутрь, изолированная диетотерапия) могут использовать самоконтроль уровня глюкозы крови для достижения целевого значения данного показателя. (Е)
• Для контроля степени повышения глюкозы крови после еды и, соответственно, достижения целевого уровня этого показателя также может быть использован метод самоконтроля уровня глюкозы крови. (Е)
• Врач, рекомендуя пациенту метод самоконтроля уровня глюкозы крови, должен убедиться в том, что пациент правильно понял инструкции по проведению исследования и сможет самостоятельно их проводить и, в соответствии с полученными результатами, корректировать лечение. (Е)
• Пациентам, страдающим сахарным диабетом 1 типа, особенно склонным к внезапному критическому (≤ 3,3 ммоль/л или ≤ 60 mg/dl) падению в крови уровня глюкозы (гипогликемии), самоконтроль уровня глюкозы крови может быть дополнительным методом к непрерывному мониторингу этого показателя. (Е)

Часть 4. Немедикаментозное лечение

Лечебное питание
Лица с преддиабетом и сахарным диабетом для достижения целевого уровня глюкозы крови должны получать индивидуализированное лечебное питание, согласованное с врачом-диетологом. (В)

Энергетический баланс, избыточная масса тела и ожирение:
• Умеренное снижение массы рекомендовано всем лицам с избыточной массой тела и ожирением (независимо от того, имеют они преддиабет/сахарный диабет или только относятся к группе риска), поскольку оно способствует снижению инсулинорезистентности организма, а значит, облегчает усвоение клетками глюкозы. (А)
• Краткосрочные (до 1 года) диеты с низким содержанием углеводов или жиров и ограничением калорий являются эффективными для снижения массы тела. (А)
• Пациенты, находящиеся на диете с низким содержанием углеводов, нуждаются в мониторинге жиров (липидов) крови, контроле функционального состояния почек и потребления белков (при наличии нефропатии) и в корректировке доз гипогликемических препаратов, если она необходима. (Е)
• Модификация физической активности и образа жизни являются важными компонентами программы снижения массы тела и особенно полезны для сохранения полученных результатов. (В)

Диетическое потребление жира:
• Сатурированные (преимущественно животного происхождения) жиры должны давать менее 7% калорийности в ежедневном пищевом рационе. (А)
• Потребление модифицированных (так называемых транс-конфигурированных) жиров должно быть сведено к минимуму. (Е)

Диетическое потребление углеводов:
• Мониторирование потребления углеводов, также как и их экспериментально обоснованный подсчет и замена остаются ключевой стратегией для достижения целевого уровня глюкозы в крови. (А)
• Для лиц с диабетом использование гликемического индекса и гликемической нагрузки обеспечивает умеренную дополнительную пользу для контроля гликемии, чем только изолированный учет общего потребления углеводов. (В)

Другие диетические рекомендации:
• Потребление сладких алкогольных напитков и непищевых сладостей безопасно, если их количество в пищевом рационе не превышает научно-обоснованные нормы, предложенные Food and Drug Administration (FDA). (А)
• Если пациенты с сахарным диабетом считают возможным принимать алкоголь, то его суточное потребление должно быть менее 30 г и 60 г крепкого алкоголя для женщин и мужчин, соответственно. Названные дозы крепких спиртных напитков дозы примерно соответствуют 140 мл (280 мл) вина или 340 мл (680 мл) пива для женщин (мужчин). (Е)Указанные дозы крепкого алкоголя имеют калорийность, соответствующую удвоенному количеству жиров, что должно учитываться при составлении суточного рациона. Алкоголь не рекомендуется употреблять пациентам с такими сопутствующими заболеваниями и состояниями, как алкоголизм, панкреатит, дислипидемия, полинейропатия.
• Не рекомендуется регулярно использовать пищевые добавки, содержащие антиоксиданты, такие как витамины Е, С, каротин, поскольку на сегодняшний день отсутствуют доказательства их эффективности равно как и безопасности при длительном приеме. (А)
• Польза от включения в пищевой рацион лиц с сахарным диабетом или ожирением содержащих хром добавок окончательно не определена, а потому их использование не рекомендуется. (Е)

Образование по самостоятельной помощи пациентам с сахарным диабетом
• Лица с сахарным диабетом должны быть информированы и обучены методам самостоятельной помощи в соответствии с национальными стандартами (В)
• Такое образование должно иметь психосоциальную направленность и окраску, поскольку эмоциональное здоровье в значительной степени ассоциировано с более благоприятным течением сахарного диабета. (С)

Физическая активность
• Лицам с сахарным диабетом рекомендована физическая активность на свежем воздухе (не менее 150 минут в неделю) умеренной интенсивности (частота пульса во время физических упражнений должна достигать 50-70% от максимальных возрастных значений) (А)
• Выполнение физических тренировок три раза в неделю должно поощряться для лиц с сахарным диабетом 2 типа при отсутствии у них противопоказаний (А)

Отказ от курения
• Всем пациентам следует советовать не курить.(А)
• Отказ от курения следует включить в рекомендации по нелекарственному лечению всех пациентов с сахарным диабетом. (В)

Часть 5. Гипогликемические состояния

• Для устранения гипогликемии (уровень глюкозы крови ≤ 3,3 ммоль/л или ≤ 60 mg/dl) находящиеся в сознании пациенты должны принять внутрь 15-20 г глюкозы или любых другие углеводов, содержащих глюкозу в аналогичном количестве. Если через 15 минут после этого сохраняется гипогликемия по результатам теста для самоконтроля уровня глюкозы крови, прием 15-20 г глюкозы следует повторить. После нормализации уровня глюкозы крови пациент должен принять пищи или, по крайней мере, перекусить, для того чтобы избежать нового эпизода гипогликемии. (Е)
• Лицам с достоверно высоким риском развития гипогликемических состояний должен быть назначен глюкагон. Совместно проживающие родственники и лица, обеспечивающие помощь или уход за такими пациентами, должны быть проинструктированы врачом относительно правил введения данного препарата. (Е)
• Лицам, у которых гипогликемия протекает с потерей сознания или же наблюдался один и более эпизодов выраженного падения глюкозы в крови, рекомендуется пересмотреть персональный целевой уровень глюкозы крови в сторону его повышения, так, чтобы означенные выше состояния не развивались на протяжении как минимум нескольких недель. (В)

Часть 6. Иммунизация

• Всем лицам, страдающим сахарным диабетом, в возрасте старше 6 месяцев, рекомендуется проводить ежегодную вакцинацию против гриппа. (С)
• Для взрослых с сахарным диабетом в течение жизни предусмотрена как минимум одна вакцинация против пневмококковой инфекции. Однократная ревакцинация рекомендована для лиц 65 лет и старше в том случае, если до этого они были вакцинированы более 5 лет назад в возрасте до 65 лет. Дополнительными показаниями для повторной вакцинации служат нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность, другие состояния, характеризующиеся нарушениями иммунной системы, в том числе и после проведения трансплантации. (С)

Часть 7. Артериальная гипертония и контроль АД

Скрининг и диагноз
• Измерение артериального давления (АД) должно проводиться во время каждого визита больного сахарным диабетом к врачу. В тех случаях, когда у пациента будет обнаружено систолическое АД 130 мм рт. ст. и более или диастолическое АД 80 мм рт. ст. и более, следует провести повторное измерение АД в другой день. Диагноз артериальная гипертония подтверждается в том случае, если у пациента несколько раз определяется систолическое АД 130 мм рт. ст. и более или диастолическое АД 80 мм рт. ст. и более. (С)

Целевые уровни АД
• Лечение артериальной гипертонии у пациента с сахарным диабетом должно обеспечить снижение систолического АД менее 130 мм рт. ст.(С) и диастолического АД менее 80 мм рт. ст. (В)

Лечение
• Пациентам с систолическим АД в диапазоне 130-139 мм рт. ст. и диастолическим АД в диапазоне 80-89 мм рт. ст. на период не более 3 месяцев может быть назначено немедикаментозное лечение в виде модификации стиля жизни. Если целевого уровня АД не удалось достигнуть, дополнительно должны быть назначены лекарственные препараты. (Е)
• Лечение пациентов с более тяжелой артериальной гипертонией (систолическое АД 140 мм рт. ст. и более и диастолическое АД 90 м рт. ст. и более), установленной впервые и выявленной в процессе наблюдения, должно с самого начала включать изменение стиля жизни и прием лекарственных препаратов. (А)
• Наиболее приемлемыми лекарствами для снижения АД у пациентов с сахарным диабетом являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы ангиотензинового рецептора. При обнаружении у конкретного пациента непереносимости препарата из одной группы он может быть заменен препаратом из другой группы. В тех случаях, когда указанные мероприятия не обеспечивают достижение целевого уровня АД, лечение должно быть дополнено мочегонными препаратами из группы тиазидов (при клубочковой фильтрации 50 мл/мин на 1,73 м2 поверхности тела и более) или петлевыми диуретиками (при клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин на 1,73 м2 поверхности тела). (Е)
• Назначение двух и более препаратов в максимальных дозировках в осоновном обеспечивает достижение целевого уровня АД. (В)
• Назначение вышеназванных групп препаратов для снижения АД требует тщательного контроля у пациента функционального состояния почек и уровня сывороточного калия. (Е)
• В тех случаях, когда беременная женщина с сахарным диабетом страдает артериальной гипертонией, целевой уровень АД составляет 110–129/65–79 мм рт. ст. Именно такой уровень АД в период беременности обеспечивает не только поддержание здоровья матери, но и сводит к минимуму вероятность внутриутробного повреждения плода. Прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и блокаторов ангиотензинового рецептора противопоказан весь период беременности. (Е)

[Фантик]

Часть 8. Ведение пациентов с дислипидемией

У большинства взрослых пациентов как минимум ежегодно следует измерять жировой (липидный) профиль крови натощак. У взрослых с низким риском дислипидемии (холестерин липопротеидов низкой плотности менее 100 mg/dl или 2,6 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности более 50 mg/dl или 1,3 ммоль/л и триглицериды менее 150 mg/dl или 1,7 ммоль/л) исследование липидного спектра крови может проводиться каждые два года. (Е)

Дислипидемия - нарушением жирового обмена
Рекомендации по лечению и целевые уровни показателей липидного спектра крови

* Модификация стиля жизни с акцентом на снижение потребления насыщенных (сатурированных) и модифицированных (транс-) жиров и холестерина с параллельным повышением уровня физической активности обеспечивает улучшение показателей липидного спектра крови у пациентов с сахарным диабетом. (А)
* Дополнительное назначение лекарственного лечения (статитов) рекомендуется пациентам, которые имеют либо явные проявления сердечно-сосудистых заболеваний, либо старше 40 лет и имеют один и более факторов риска этих заболеваний. (А)
* Пациентам без явных признаков сердечно-сосудистых заболеваний и моложе 40 лет модификация образа жизни может быть дополнена назначением статинов в тех случаях, если уровень холестерина липопротеидов низкой плотности у них превышает 100 mg/dl (2,6 ммоль/л) или они имеют сразу несколько факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. (Е)
* У лиц без явных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний первичный целевой уровень холестерина липопротеидов низкой плотности составляет менее 100 mg/dl (2,6 ммоль/л) (А); в некоторых случаях у таких пациентов на фоне приема высоких доз статинов возможно достижение более низкого целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (менее 70 mg/dl или мене 1,8 ммоль/л) (Е).
* Если у пациентов, принимающих статины в максимально переносимой дозировке, не удается достигнуть вышеназванного целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности, в качестве альтернативной цели следует считать снижение этого показателя в среднем на 40% от исходного значения. (А)
* Несмотря на то, что предпочтительной стратегией в лечении нарушений липидного спектра крови является снижение уровня холестерина липопротеидов низкой плотности, желательно также достижение целевых значений других показателей липидного спектра: триглицеридов (менее <150 mg/dl или 1,7 ммоль/л) и холестерина липопротеидов высокой плотности (более 40 mg/dl или 1,0 ммоль/л у мужчин и более 50 mg/dl или 1,3 ммоль/л у женщин). (С)
* Сочетание приема статинов с другими, нормализующими жировой состав крови, препаратами может быть использовано для достижения целевых уровней липидов, однако такое лечение до сих пор не прошло надлежащего тестирования на предмет риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и безопасности. (Е)
* Лечение статинами противопоказано при беременности. (Е)

Часть 9. Скрининг и лечение сердечно-сосудистых заболеваний

* У лиц без симптомов сердечно-сосудистых заболеваний должны быть изучены факторы риска их возникновением с последующей оценкой 10-летнего риска и, соответственно, лечебных факторов риска (В)
* У пациентов с уже диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, должно назначаться лечение с использованием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, аспирина и статинов (если отсутствуют противопоказания) для снижения риска возникновения сердечно-сосудистых событий (состояний). (А)
* У пациентов с предшествующим инфарктом миокарда добавление бета-блокаторов (если нет противопоказаний) снижает смертность. (А)
* У пациентов старше 40 лет, имеющих один или несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (наличие у кровных родственников этих заболеваний, артериальная гипертония, нарушение жирового обмена, микроальбуминемия, сердечная автономная нейропатия, курение) должно назначаться лечение с использованием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, аспирина и статинов (если отсутствуют противопоказания) для снижения риска возникновения сердечно-сосудистых событий (состояний). (В)
* Назначение метформина и тиазолидиндионов пациентам с леченной застойной сердечной недостаточностью противопоказано. (С)

[Фантик]

Часть 10. Общие рекомендации, скрининг и лечение нефропатии

Общие рекомендации

* Уменьшение риска или замедление прогрессирования нефропатии оптимизирует контроль глюкозы в крови. (А)
* Уменьшение риска или замедление прогрессирования нефропатии оптимизирует контроль артериального давления. (А)

Скрининг

* Всем пациентам с сахарным диабетом 2 типа (после установления диагноза), а также лицам с диабетом 1 типа, длящимся 5 лет и более, следует проводить ежегодное исследование на выделение альбумина с мочой (оценка альбуминурии). (Е)
* Всем взрослым не менее одного раза в год следует исследовать креатинин независимо от уровня выделения альбумина с мочой. Сывороточный креатинин должен использоваться для расчета клубочковой фильтрации и последующей оценки стадии почечной недостаточности, при ее наличии. (Е)

Лечение

* В лечении микро- или макроальбуминурии у взрослых (за исключением беременных) должны использоваься ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы адренорецепторов. (А)
* Результаты клинических испытаний свидетельствуют в пользу следующих положений:
o у пациентов с диабетом 1 типа, сопутствующими артериальной гипертонией и любой степенью микроальбуминурией, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента продемонстрировали задержку прогрессирования нефропатии. (А)
o у пациентов с диабетом 2 типа, сопутствующими артериальной гипертонией и микроальбуминурией, как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, так и блокаторы адренорецепторов продемонстрировали задержку прогрессирования микроальбуминурии в макроальбуминурию. (А)
o у пациентов с диабетом 2 типа, сопутствующими артериальной гипертонией, микроальбуминурией и почечной недостаточностью (сывороточный креатинин более 1,5 mg/dl – 132,5 мкмоль/л), блокаторы адренорецепторов продемонстрировали задержку прогрессирования нефропатии. (А)
o Если один из вышеназванных классов лекарств плохо переносится, рекомендуют использовать другой. (Е)
* Снижение ежедневного потребления белка до 0,8-1,0 г/кг массы тела у лиц с ранней стадией хронической почечной недостаточности и до 0,8 г/кг массы тела - у лиц с поздней стадией хронической почечной недостаточности может улучшать показатели функции почек (снижать выделение альбуминов с мочой и повышать клубочковую фильтрацию). (В)
* В случае применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов адренорецепторов или мочегонных препаратов необходимо проводить мониторинг сывороточного креатинина и калия для контроля вероятных острой почечной недостаточности и повышения содержания калия в крови (гиперкалиемии). (Е)
* Необходимо проводить непрерывный мониторинг выделения альбумина с мочой, поскольку это исследование позволяет оценить как ответ организма на лечение, так и степень прогрессирования заболевания. (Е)
* В тех случаях, когда имеются сомнения в отношении причин появления заболевания почек, например, патологический осадок в моче, отсутствие поражения сетчатой оболочки глаз, быстрое снижение клубочковой фильтрации), имеются признаки прогрессирования почечной недостаточности или есть затруднения в выборе методов/средств лечения, следует обратиться к специалисту нефрологу. (В)

Часть 11. Общие рекомендации, скрининг и лечение ретинопатии

Общие рекомендации

* Уменьшение риска или замедление прогрессирования повреждений сетчатой оболочки глаз (ретинопатии) оптимизирует контроль уровня глюкозы в крови. (А)
* Уменьшение риска или замедление прогрессирования ретинопатии оптимизирует контроль артериального давления. (А)

Скрининг

* Всем взрослым и подросткам с сахарным диабетом 1 типа в первые 5 лет после обнаружения заболевания должно быть проведено углубленное и полное обследование глаз у окулиста, обязательно с расширением зрачка и исследованием глазного дна. (В)
* Всем пациентам с сахарным диабетом 2 типа сразу после установление диагноза должно быть проведено углубленное и полное обследование глаз у окулиста, обязательно с расширением зрачка и исследованием глазного дна. (В)
* Последующие обследования у окулиста для всех пациентов с сахарным диабетом должны проводиться ежегодно. Менее частые (раз в 2-3 года) обследования возможны лишь в тех случаях, когда предшествующее одно и более обследования не выявили патологии глаз. В тех случаях, когда у пациента обнаружены признаки прогрессирования ретинопатии, обследования у окулиста должны проводиться более часто. (В)
* Женщины с уже имеющимся сахарным диабетом, которые планируют беременность или уже забеременели должны пройти углубленное и полное обследование глаз у окулиста с последующей оценкой развития и/или прогрессирования диабетической ретинопатии. Обследование глаз должно быть проведено в первом триметре беременности с последующим тщательным наблюдением в течение всей беременности и одного месяца после родов. (В)

Лечение

* В неотложной помощи специалиста-офтальмолога нуждаются пациенты с любой степенью отека желтого пятна сетчатой оболочки (макулы) и пролиферативной диабетической ретинопатии, а также с тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией. (А)
* Назначение лазерной фотокоагуляционной терапии снижает риск потери зрения у пациентов, имеющих высокий риск пролиферативной диабетической ретинопатии, клинически достоверным отеком желтого пятна сетчатой оболочки и в некоторых случаях тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатии. (А)
* Наличие ретинопатии не служит противопоказанием к лечению аспирином для защиты сердца в тех случаях, когда этот препарат не повышает риск возникновения кровоизлияний сетчатой оболочки. (А)

[Фантик]

Часть 12. Скрининг и лечение нейропатии

* Все пациенты должны пройти скрининг в отношении дистальной (периферической) симметричной полинейропатии для диагностики и затем, в случае обнаружения, и ежегодное обследование с использованием простых клинических тестов. (В)
* Электрофизиологическое обследование проводится редко, кроме тех случаев, когда клинические проявления заболевания нетипичны. (Е)
* Следует обучать пациентов уходу за ногами (стопами), особенно тех у кого уже имеются проявления диабетической полинейропатии. (В)
* Скрининг симптомов и проявлений автономной нейропатии должен быть начат в случае обнаружения сахарного диабета 2 типа и через 5 лет после диагностики сахарного диабета 1 типа. Специальные методы обследования используются редко и не оказывают влияние на ведение пациентов и исходы заболевания. (Е)
* Лекарственные препараты, рекомендованные для устранения специфических симптомов диабетической полинейропатии и автономной нейропатии, улучшают качество жизни пациентов. (Е)

Нейропатия – повреждение нервных окончаний и волокон

Часть 13. Уход за нижними конечностями

* Все пациенты с сахарным диабетом подлежат ежегодному всестороннему обследованию нижних конечностей для идентификации факторов риска, которые в будущем могут быть причиной образования язв и ампутаций. Обследование нижних конечностей может быть проведено в поликлинических условиях с использованием осмотра, ощупывания, а также оценка нарушения чувствительности кожи стоп с помощью хирургической мононити, вибрирующего камертона*. (В)
* Обучать пациентов с сахарным диабетом проведению самостоятельного ухода за нижними конечностями. (В)
* Наблюдение и лечение лиц с язвенным поражением нижних конечностей или высоким риском его возникновения и особенно тех, кто уже имел язвы или ампутации в прошлом, должны осуществлять врачи смежных специальностей. (В)
* Пожизненное наблюдение и специализированный профилактический уход за ногами показаны курящим пациентам, а также лицам с потерей, выполняющей защитные функции, чувствительности и структурными изменениями нижних конечностей или имевших в прошлом их повреждения. (С)
* Первоначальный скрининг в отношении заболеваний периферических артерий должен включать в себя опрос пациента в отношении наличия у него хромоты, а также оценку пульса на стопах. При отсутствии у пациентов симптомов заболеваний периферических артерий, следует дополнительно учитывать лодыжечно-плечевой индекс. (С)
* Пациенты с достоверной сосудистой хромотой или с положительным лодыжечно-плечевым индексом, должны быть направлены на дальнейшее обследование сосудов для определения порога физической активности, выбора лекарственного и/или хирургического лечения. (С)

[Фантик]

Часть 14. Дети и подростки

Контроль уровня глюкозы в крови

* У страдающих сахарным диабетом подростков и детей, в особенности младшего возраста, целевой уровень глюкозы должен быть более вариабельным. (Е)

Нефропатия

* Ежегодное скрининговое обследование в отношении микроальбуминемии, со случайным отбором образцов мочи для определения соотношения микроальбумин/креатинин должно начинаться у детей с 10 летнего возраста и с 5-летней длительностью диабета (Е).
* Установленное и подтвержденное двумя дополнительными исследованиями образцов мочи повышение уровня микроальбумина требует назначения ингибиторов антиотензинпревращающего фермента с постепенным подбором дозы до нормализации содержания микроальбумина в моче (Е).

Артериальная гипертензия

* У детей с высоким-нормальным артериальным давлением (систолическое или диастолическое артериальное давление превышает 90-ую персентиле для возраста, пола и роста) лечение проводится немедикаментозными методами, направленными на контроль массы тела с помощью коррекция диеты и повышения физической активности, если это возможно. Если в течение 3-6 месяцев коррекция стиля жизни не обеспечила достижение целевого уровня артериального давления, должна быть начата лекарственная терапия (Е).
* При наличии артериальной гипертензии (систолическое или диастолическое артериальное давление превышает 95-персентиле для возраста, пола и роста или давление более 130/80 мм рт. ст.) лекарственное лечение должно быть начато после подтверждения диагноза (Е).
* Ингибиторы антиотензинпревращающего фермента являются наиболее приемлемыми препаратами для начального лечения артериальной гипертонии (Е).

Дислипидемия

Скрининг

* У детей старше двух лет должна проводиться оценка липидного спектра крови натощак сразу после постановки диагноза сахарный диабет (при условии стабилизации уровня глюкозы в крови) в тех случаях, когда в семье имеются люди с нарушением липидного обмена (общий холестерин более 240 мг/дл или 6,24 ммоль/л) или же с сердечно-сосудистыми заболеваниями манифестировавшими до 55 лет. Если же у ребенка нет семейной предрасположенности к дислипидемии, первичное исследование липидного спектра крови натощак должно быть проведено в пубертатном возрасте (10 лет и старше). Если же сахарный диабет диагностирован у ребенка в пубертатном возрасте или позже исследование липидного спектра крови натощак должно быть проведено в кратчайшие сроки после постановки диагноза, предварительно нормализовав углеводный обмен. (Е)
* В случае нарушений жирового обмена, ежегодный мониторинг липидного спектра крови рекомендован для детей всех возрастных групп . Если уровень холестерина липопротеидов низкой плотности окажется ниже 100 мг/дл (2,6 ммоль/л), липидный спектр крови может исследоваться один раз в 5 лет. (Е)

Лечение

* Начальное лечение должно включать оптимизацию углеводного обмена и лечебное питание (снижение в пищевом рационе сатурированных, находящихся преимущественно в пище животного происхождения, жиров. (Е)
* Статины могут назначаться дополнительно детям после достижения 10-летнего возраста, в тех случаях, когда у них на фоне вышеназванных мероприятий, уровень холестерина липопротеидов низкой плотности превышает 160 мг/дл (4,1 ммоль/л) или же этот показатель более 130 мг/дл (3,4 ммоль/л) и имеется один и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. (Е)
* Целевым уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности является показатель менее 100 мг/дл (2,6 ммоль/л)

Ретинопатия

* Первичное офтальмологическое обследование должно быть проведено ребенку в 10 лет и болеющим сахарным диабетом в течение 3-5 лет. (Е)
* После первичного обследования рекомендуются ежегодные повторные рутинные осмотры. Более редкая периодичность осмотров может быть рекомендована только врачом-офтальмологом (если нет потребности). (Е).

Целиакия (глутеновая энтеропатия)

* Дети с сахарным диабетом 1 типа, которые имеют клинические проявления целиакии, должны пройти скрининговое обследование с использованием теста на тканевую трансглутаминазу, определение анти-эндомизиальных антител при подтверждении нормального уровня сывоточного иммуноглобулина А. (Е)
* Дети с позитивными антителами должны быть направлены к гастроэнтерологу для дальнейшего обследования. (Е)
* Дети с подтвержденной целиакией должны быть консультированы диетологом и переведены на безглутеновую диету. (Е)

Гипотироидизм

* Дети с сахарным диабетом 1 типа должны пройти скрининговое обследование с определением тиреоидпероксидазы и антител тироглобулина. (Е)
* Концентрация тиреотропного гормона должна быть измерена после оценки состояния обмена веществ. Если получены нормальные значения, аналогичное обследование должно проводиться каждые 1-2 года, или же при появлении у пациента симптомов дисфункции щитовидной железы, увеличения ее абсолютных размеров, или ее ненормального роста. Исследование Т4 должно назначаться при абнормальных значениях тиреотропного гормона. (Е)

[Фантик]

Часть 15. Мероприятия перед планируемой беременностью

* Уровень A1C у планирующей беременность женщины с диабетом должен быть максимально приближен к нормальному (менее 7%) значению (В).
* Все женщины с сахарным диабетом в детородном возрасте должны быть осведомлены о необходимости качественного контроля уровня глюкозы крови перед планируемой беременностью (Е).
* Женщины с сахарным диабетом, перед планированием беременности, должны быть всесторонне обследованы (см. предыдущие разделы руководства) и, в случае необходимости, пролечены в отношении диабетических ретинопатии, нейропатии, нефропатии и сердечно-сосудистых заболеваний (Е).
* Лекарства, которые планируются использовать для лечения данной категории женщин, должны быть оценены еще до беременности с целью исключения тех, которые противопоказаны при беременности, включая статины, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, сартаны и большинство таблетированных сахароснижающих препаратов (Е).

Часть 16. Рекомендации в отношении пожилых людей и стариков

* Пожилые люди и старики, которые являются физически и психически сохранными, и не имеют заболеваний с прогностически неблагоприятным исходом, должны получать такое же лечение сахарного диабета, как и более молодые взрослые люди (Е).
* Для тех же пожилых людей и стариков, которые не попадают в означенную выше группу пациентов, целевой уровень глюкозы должен подбираться индивидуально, но так, чтобы избежать возникновения клинических проявлений гипергликемии и тем более острых осложнений данного состояния (Е).
* Другие сердечно-сосудистые факторы риска должны корректироваться у пожилых людей и стариков в те промежутки времени, которые наиболее полезны для каждого конкретного пациента. Лечение артериальной гипертонии показано практически всем пожилым людям и старикам, равно как и коррекция жирового обмена и прием аспирина могут быть полезны в отношении средней продолжительности (Е).
* Скрининг в отношении осложнений диабета должна быть индивидуализирована у пожилых людей и стариков, но так чтобы особое внимание было уделено тем осложнениям, которые могут привести к функциональным нарушениям Е).

[Фантик]

Часть 17. Помощь пациентам с диабетом в стационарах

Рекомендации

* Все пациенты с сахарным диабетом, которые поступают на стационарное лечение, должны иметь четко подтвержденный и внесенный в медицинские документы диагноз (Е).
* Все пациенты с сахарным диабетом должны иметь направление для проведения мониторинга уровня глюкозы крови, так что бы результаты этого исследования были доступны для всех специалистов (Е).

Целевые уровни глюкозы крови:

* У находящихся в критическом состоянии больных уровень глюкозы крови должен поддерживаться если возможно, то близко к 110 мг/дл (6,1 ммоль/л) и вообще менее 140 мг/дл (7,8 ммоль/л) (А). Такие пациенты нуждаются во внутривенной схеме введения инсулина, поскольку она показала свою эффективность и безопасность в достижении и поддержании нужного уровня глюкозы в крови без повышения риска развития тяжелой гипогликемии (Е).
* Для пациентов, не находящихся в критическом состоянии, отсутствуют четкие рамки целевых значений глюкозы крови. Данные когортных исследований свидетельствуют, что наиболее лучшие исходы диабета наблюдаются у находящихся в стационаре пациентов с глюкозой крови натощак менее 126 мг/дл (7,0 ммоль/л) и случайно измеренным уровнем менее 180-200 мг/дл (10,0 – 11,1 ммоль/л). Поэтому можно считать, что указанные рамки гликемии вполне обоснованы, если, конечно, они могут быть достигнуты без угрозы для пациента. В большинстве случаев для лечения гипергликемии предпочтение следует отдавать инсулину (Е).
* Ежедневные дозы инсулина должны быть «привязаны» к времени приема пищи и должны быть отрегулированы в соответствии с целевыми значениями глюкозы для пациента. Традиционные режимы применения инсулина (метод расчета суточной дозы по специальным шкалам), равно как и монотерапия неэффективны, а потому их использование вообще не рекомендуется (C).
* В дополнение к намеченному обеденному и базальному введению инсулина рекомендуется также использовать корректирующую или добавочную дозу этого препарата для коррекции гипергликемии перед приемом пищи (E).
* Мониторирование уровня глюкозы крови с возможной последующей коррекцией инсулином должно проводиться также пациентам без установленного сахарного диабета, но получающих лечение, которое может вызвать гипергликемию, включая терапию высокими дозами глюкокортикоидных препаратов, другие лекарств, как октреотид или иммуносупрессанты., а также переведенных на энтеральное или парентеральное питание В). Если гипергликемия была выявлена и сохраняется, может возникнуть потребность в начале базисного/болюсного лечения инсулином. Такие пациенты должны лечиться, как и лица с установленным сахарным диабетом, так чтобы был достигнут целевой уровень глюкозы крови (Е).
* Для каждого пациента должен быть разработан план лечения гипогликемии. Все эпизоды гипогликемии у пациента в стационаре должны быть выявлены и зафиксированы (Е).
* У всех пациентов, госпитализированных с сахарным диабетом, должен быть определен A1C в том случае, если нет данных по этому показателю за предыдущие два-три месяца (E).
* План образования пациента, страдающего сахарным диабетом, включая "обучение навыкам выживания", и последующего наблюдения должен быть разработан для каждого пациента (E).
* Пациенты с гипергликемией, выявленной в стационаре, у которых отсутствует диагноз сахарного диабета, должны иметь к моменту выписки соответствующие рекомендации относительно дальнейшего обследования и лечения (E).

[Фантик]

Предупреждение:
Приведённый выше вариант документа Американской диабетической ассоциации "Стандарты медицинской помощи при диабете - 2008" (Standards of medical care in diabetes--2008, Diabetes Care. 2008 Jan;31 Suppl 1:S12-54.) является сокращённым авторским переводом и заметно отличается от оригинала.
Авторский перевод скопирован с сайта
http://www.medsocium.com/community/sakharnyi-diabet.htm.
Оригинал на английском языке вы можете найти здесь:
http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/31/Supplement_1/S12.pdf

[Фантик]

Стандарты 2009 года опубликованы на английском языке здесь: http://care.diabetesjournals.org/content/32/Supplement_1/S13.full. Они же в формате PDF: http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/32/Supplement_1/S13.pdf

[Фантик]

Стандарты 2010 года опубликованы на английском языке здесь: http://care.diabetesjournals.org/content/33/Supplement_1/S11.full. Они же в формате PDF: http://care.diabetesjournals.org/content/33/Supplement_1/S11.full.pdf

[Фантик]

Стандарты 2011 года опубликованы на английском языке здесь: http://care.diabetesjournals.org/content/34/Supplement_1/S11.full. Они же в формате PDF: http://care.diabetesjournals.org/content/34/Supplement_1/S11.full.pdf.

[Фантик]

Стандарты 2012 года опубликованы на английском языке здесь: http://care.diabetesjournals.org/content/35/Supplement_1/S11.full. Они же в формате PDF: http://care.diabetesjournals.org/content/35/Supplement_1/S11.full.pdf.
Обзор изменений с прошлого года: http://care.diabetesjournals.org/content/35/Supplement_1/S3.full.

[KRONa]

А вот 5-й выпуск российских Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом:
http://www.endocrincentr.ru/files/SD1/SD2011%203pr.pdf - PDF, рус. яз., 5 MB.

[Фантик]

И ещё некоторые интересные и важные документы по лечению СД:
Клинические рекомендации по оптимизации и интенсификации инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа - PDF, рус. яз., 22 MB
Консенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии сахарного диабета 2 типа - MS Word, рус. яз., 2.3 MB
Техника инъекций: результаты анкетирования больных сахарным диабетом в России. Новые международные рекомендации по технике инъекций - PDF, рус. яз., 14 MB

[Фантик]

Американские рекомендации по лечению диабетической нейропатии - файл PDF, на англ. яз., 100 KB
Статья "Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy" (Руководство по лечению болевой формы диабетической нейропатии на основе принципов доказательной медицины) - PDF, англ. язык, 455 KB.