Современные стандарты ведения пациентов с сахарным диабетом

[Сосенская Мария]

Новый Стандарт медпомощи детям при СД1
Утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.12.2024 № 695н "Об утверждении стандарта медицинской помощи детям при сахарном диабете 1 типа (диагностика и лечение)"
Зарегистрирован 27.01.2025 № 81045
Опубликован на официальном интернет-портале правовой информации 28.01.2025 г.
http://publication.pravo.gov.ru/documen ... 3?index=12
Вступает в силу с 8 февраля 2025 г.
https://rg.ru/documents/2025/01/29/minz ... e-dok.html здесь можно скачать файлом.
Позже выложу ссылку на более удобный формат.

[Сосенская Мария]

Клинические рекомендации вводятся с даты их публикации на сайте Минздрава России
3 февраля 2025
Минздрав России разъяснил, что новейшие клинические рекомендации (те, которые появляются после 1 января 2025 г.) должны применяться в клинической практике с даты их размещения в рубрикаторе на сайте ведомства (Письмо Минздрава России от 24 января 2025 г. N17-1/3007018-3891 https://base.garant.ru/411375549/).
Напомним, что согласно ч. 1.1 ст. 37 Закона об основах охраны здоровья граждан в РФ и постановлению Правительства РФ от 17 ноября 2021 г. № 1968 клинические рекомендации, размещенные на официальном сайте после 1 января 2024 г., применяются с 1 января 2025 г.. Таким образом, момент начала применения КР, опубликованных после 1 января 2025 г., сейчас определяется данными разъяснениями Минздрава (они были даны относительно клинических рекомендаций "Острый панкреатит, ID 903_1", хотя ранее Минздрав затруднился дать четкий ответ на сходный вопрос).
При этом ведомство подчеркнуло, что:
КР не являются нормативными актами, а являются рекомендательными документами и отражают взгляды специалистов, основаны на тщательном анализе научных данных, доступных во время их подготовки, имеют практическую направленность и выступают ориентиром для врача при оказании медицинской помощи в конкретных ситуациях,
поэтапность перехода к оказанию медицинской помощи на основе КР означает исключительно введение временного периода, необходимого для ознакомления и адаптации медицинских организаций и медицинских работников, и не меняет статус и правовые последствия применения или неприменения клинических рекомендаций.
https://www.garant.ru/news/1791674/

[Сосенская Мария]

Клинические рекомендации по лечению сахарного диабета первого типа у детей
https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/287_3
Сахарный диабет 1 типа у детей
ID: 287_3
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
E10.1, E10.2, E10.3, E10.4, E10.5, E10.6, E10.7, E10.8, E10.9
Возрастная категория: Дети
Год утверждения: 2025
Пересмотр не позднее: 2027
Дата размещения КР: 30.05.2025
Статус: Действует
Статус применения: Применяется
Статус одобрения НПС: Да
Разработчик клинической рекомендации: Российская ассоциация эндокринологов

[Сосенская Мария]

Зарубежные и российские клинические рекомендации
В данном разделе собраны зарубежные и российские клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний эндокринной системы: https://endoinfo.ru/docs/klinicheskie-r ... atsii.html

[Сосенская Мария]

Даны разъяснения по вопросу статуса клинических рекомендаций
https://www.consultant.ru/document/cons ... ntent=body
<Письмо> Минздрава России от 12.09.2025 N 17-1/3111869-56812 <О статусе клинических рекомендаций>
Сообщается, что статус клинических рекомендаций был определен посредством принятия Федерального закона от 25.12.2018 N 489-ФЗ "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций" и остается неизменным по настоящее время.
Клинические рекомендации содержат алгоритмированный порядок оказания пациенту с конкретным заболеванием медицинской помощи. То есть для медицинского работника и медицинской организации соблюдение клинической рекомендации - основа их деятельности. При этом за врачом сохранено право выбрать из предложенных ему в клинических рекомендациях методов диагностики и лечения, схем лекарственной терапии наиболее подходящие пациенту с учетом его состояния или направить пациента в другую медицинскую организацию, в том числе федеральную.
Таким образом, при оказании медицинской помощи лечащий врач руководствуется всеми знаниями, в том числе полученными в процессе обучения, самостоятельно выбирает тактику диагностики и лечения заболевания в зависимости от особенностей заболевания и/или состояния пациента, в том числе основываясь на клинических рекомендациях. Если в связи с особенностями течения заболевания пациенту нужно обследование или способ лечения, которых в клинических рекомендациях нет, он вправе собрать консилиум или врачебную комиссию и после ее решения применить нужные ему методы.

[Сосенская Мария]

Минздрав России утвердил порядок применения клинических рекомендаций в больницах
11 декабря 2025 16:30
Приказ Минздрава России от 27 октября 2025 г. № 642н: https://base.garant.ru/413227223/
КР обязательны к применению – медработники обязаны оказывать медицинскую помощь именно на основе КР, отвечает за это медорганизация. Также медорганизация обязана создать такие условия, при которых оказанная медпомощь отвечала бы критериям оценки качества медпомощи (а критерии формируются, в том числе, на основе КР).
Как быть, если медорганизация по объективным причинам не может выполнить требование КР? Например, у нее нет необходимой лицензии, препаратов, медизделий или специалистов высокой квалификации? Минздрав предложил два способа решения проблемы:
медорганизация использует телемедицинские технологии, и пациент получит необходимую медпомощь,
либо же медорганизация направляет своего пациента в другую медорганизацию, с лучшим кадровым и материальным обеспечением, которая и окажет медпомощь в соответствии с КР. Чтобы подтвердить целесообразность направления пациента в другую медорганизацию, нужно созвать консилиум врачей (в том числе дистанционный).
Таким образом ведомство предлагает решить проблемы малооснащенных больниц: они будут исполнять КР, если проведут консилиумы с более опытными коллегами и быстро направят пациентов в крупные медцентры.
Также Порядок применения КР учитывает особенности лечения коморбидных пациентов: врач обязан учесть и основное заболевание, и сопутствующие, и осложнения. Исходя из этой информации врач сам определяет последовательность и объем медицинского вмешательства. При этом врач вправе опираться на разные КР.
https://base.garant.ru/413227223/

[Сосенская Мария]

Что такое клинические рекомендации: применение, обязательность, контроль (подготовлено экспертами компании "Гарант", 2026 г.)
Клинические рекомендации (КР, клинреки) - это составленная, проверенная и одобренная опытными клиницистами инструкция о том, как диагностировать, лечить и профилактировать болезнь или состояние. В КР найдутся и общие сведения о характере болезни, и ссылки на научные работы, и результаты клинических исследований, и дозировки лекарств, и масса иной полезной информации. Каждый предложенный в КР метод промаркирован по степени убедительности и достоверности.
КР адресованы - в первую очередь - врачам и другим медицинским работникам.
Врач обязан применять клинические рекомендации? Всегда?
Да, любой российский врач обязан соблюдать предписания, изложенные в КР. Так было не всегда. Обязательный статус КР был закреплен изменениями в Закон об основах охраны здоровья граждан, Госдума одобрила эти изменения в 2018 году, но они вступили в силу только с 2022 года (Федеральный закон от 25.12.2018 N 489-ФЗ). При этом страна переходила на использование КР поэтапно: в разные периоды надо было применять разный пул клинреков, обязательность конкретных КР зависела от даты их публикации на сайте Минздрава РФ.
С 2025 стало проще - обязательно применять нужно те КР, которые Минздрав разместил на своем сайте в разделе Рубрикатор клинических рекомендаций. Если вы видите клинрек в Рубрикаторе - применяйте его.
Почему обязательность КР вызывает столько вопросов? Потому что нормы Закона об охране здоровья граждан, посвященные обязательности клинреков, написаны на канцелярском языке. Из-за нечетких формулировок возникают спекуляции на эту тему.
Перечислим аргументы об обязательном применении КР
1. Статья 37 этого закона содержит основные правила оказания медпомощи - любой медпомощи, на всей территории РФ и в каждой медорганизации. Согласно ч. 1 ст. 37 медпомощь оказывается в соответствии с положениями о её организации, в соответствии с порядками ее оказания и на основе клинических рекомендаций. То есть врач должен ориентироваться сначала на положение об организации "своего" вида медпомощи (например, положение о первичной медико-санитарной помощи), затем на порядок оказания медпомощи по своему профилю (например, на порядок оказания гериатрической помощи), и, наконец, - на КР по конкретному заболеванию/состоянию, которое врач подозревает у пациента или лечит.
При этом ни в положении, ни в порядке оказания медпомощи нет никаких практических рекомендаций по ведению пациента с конкретной нозологией. Положения и порядки, в основном, касаются оргшатных вопросов: в медорганизации какого уровня какая помощь оказывается, каким специалистом, по какой должности, как оснащать его кабинет, сколько пациентов к нему прикреплять и т.п. А вот в КР написано о том, на какие симптомы нужно обратить внимание, как провести дифдиагностику и тому подобное.
На каждое отдельное заболевание или состояние в РФ может быть только одна клиническая рекомендация.
2. Статья 79 этого Закона возлагает на медорганизацию ряд обязанностей, в том числе - обеспечить оказание медпомощи на основе КР (п. 2.1 ч. 1). Программу госгарантий бесплатной медпомощи (в нее входит и бесплатная медпомощь по ОМС) тоже составляют на основе КР (п. 1 ч. 5, ч. 7 ст. 80). То есть система ОМС платит медицинским организациям за соблюдение клинреков.
3. Минздрав утверждает критерии оценки качества медпомощи. Это такой чек-лист, который предусматривает выполнение минимально необходимых процедур в отношении пациента в связи с конкретным заболеванием. Эти критерии качества Минздрав также разрабатывает на основе КР: те медвмешательства, которые указаны в клинреке, могут попасть в критерии качества. И именно по их выполнению будут судить о качестве работы врача и медорганизации. В том числе в целях оплаты медпомощи в системе ОМС.
4. Наконец, на необходимость выполнять предписания КР указывает высшая судебная инстанция в РФ - Верховный Суд РФ. Например, в 2023 году Верховный Суд РФ рассмотрел резонансное дело N 16-КГ23-23-К4, после которого даже скептики согласились с тем, что неисполнение клинических рекомендаций несет большие риски. В определении по этому делу Верховный Суд РФ обвинил медорганизацию в несоблюдении КР, хотя имелось два очень спорных фактора: во-первых, речь шла о случае трехлетней давности, а в тот момент клинрек, который проигнорировали врачи, не был опубликован на сайте Минздрава и поэтому формально не имел статуса обязательного. Во-вторых, на необязательный характер спорного КР указала комиссия судебных экспертов. Однако Верховный Суд РФ счел, что эксперты ошиблись, а клинические рекомендации надо соблюдать.
Насколько важен этот судебный акт, с учетом того, что в РФ не прецедентная система права? Позиция Верховного Суда РФ имеет большое значение: она сигнализирует, что в РФ не получат судебной защиты такие врач и медорганизация, которые нарушили КР потому, что этот документ, якобы, "носит рекомендательный характер".
Что делать, если требования КР нельзя (не получается) выполнить
Ситуации, когда у врача или медорганизации нет возможности исполнить клиническую рекомендацию, можно разделить на три группы.
1. Исполнение невозможно из-за нехватки ресурсов (нет оборудования, или оно в ремонте, или нет лекарств, или нет специалиста. Или вообще лицензии нет на данный вид медпомощи).
2. Исполнение невозможно из-за особенностей конкретной клинической ситуации конкретного пациента (у него несколько болезней, и лечить одновременно все нельзя - нужно определить, что лечить сначала, а что - потом. Или у пациента индивидуальная непереносимость предписанных КР препаратов. Или нетипичное развитие болезни и т.п.).
3. Клинрек требует применить лекарство, спецпитание или медизделие, обращение которого в РФ либо прекратилось, либо приостановилось.
Как быть? У врача и медорганизации есть несколько вариантов, все они описаны в Порядке применения КР (его утвердил Минздрав России приказом от 27.10.2025 N 642н).
Первый случай (см. п. 5, п. 6 Порядка 642н): врач/медорганизация должны:
- либо направить такого пациента для получения медпомощи в другую медорганизацию, у которой имеется и оборудование, и лекарства, и врачи,
- либо, если проблема менее сложная, организовать телемедицинский сеанс - либо дистанционный осмотр и консультацию, либо дистанционное обследование, если это применимо, либо консилиум, либо несколько этих мер, если нужно.
Кстати, никто не запрещает совмещать оба этих способа: то, что можно, решить телемедициной, а остальное - в принимающей медорганизации. В любом из этих случаев п. 6 Порядка 642н четко рекомендует лечащему врачу: созови консилиум! Не исключено, что консилиумы будут надежно защищать врача от обвинений в нарушении КР, ведь в них всегда участвует несколько специалистов. Значит, и риск ошибки меньше, и доверие к консилиуму выше.
Второй случай (см. п. 6, п. 7 Порядка 642н): если лечащий врач сталкивается со сложной клинической ситуацией, при которой исполнять все применимые КР, по мнению врача, невозможно физически или опасно для пациента, то врач "может использовать сведения из различных клинических рекомендаций". Врач, конечно, должен тщательно обосновать такую индивидуальную тактику ведения пациента с "избирательным" выполнением КР. Как и в первом случае, лечащему врачу рекомендовано созвать консилиум.
Третий случай - самый простой: не надо применять тезис КР о применении лекарства, питания или медизделия, если его обращение приостановлено или прекращено (п. 4 Порядка 642н).
Кто проверяет исполнение КР
Качество медицинской помощи в РФ контролируется, причем по многим направлениям. Минздрав РФ неоднократно подчеркивал, что в рамках федерального надзора за качеством и безопасностью медицинской деятельности контролеры не проверяют соблюдение КР, поскольку это "не относится к предмету надзора".
Понимать эти слова следует так: действительно, ни Росздравнадзор, ни СМО, ни ТФОМС не придут в медорганизацию с проверкой по теме "Соблюдение КР". Они не будут прицельно искать нарушения КР по медкартам (Но, кстати, для прокуратуры такого ограничения нет. Прокурорская проверка такого рода теоретически может состояться, но, скорее всего, прокурор заинтересуется этой проблемой по какому-то серьезному поводу).
Однако нарушение КР может быть обнаружено в рамках различных иных проверок, в том числе и этими же самыми органами:
- во-первых, по жалобам пациентов или их родных (неправильно лечили, "проморгали" опухоль, не сохранили беременность и т.п.). В этом случае применение КР могут проверять не только сотрудники СМО, ТФОМС и других отраслевых организаций, но и судебные эксперты;
- во-вторых, в рамках тематических проверок ("а как у нас в регионе лечат грипп?" "А как у нас достигают целей в рамках нацпроекта "Здравоохранение"?", "А почему у нас выше / ниже цифры по...?");
- в-третьих, если система здравоохранения сталкивается с ятрогенией. Например, медорганизация "переделывает" эндопротезирование, которое ранее пациенту было проведено в другой медорганизации.
Получается, что прямого контроля за исполнением КР действительно нет. Зато косвенный контроль - очень жесткий.
Какие клинические рекомендации применять и где их искать
Врач лечит пациента "здесь и сейчас". Поэтому - консультируя, профилактируя, осматривая, назначая лекарство - врач руководствуется теми КР, которые актуальны на момент лечения/диагностики/профилактики.
Эти актуальные КР опубликованы на сайте Минздрава в Рубрикаторе клинических рекомендаций. Клинические рекомендации, опубликованные там после 01.01.2025, применяются с даты размещения в этом рубрикаторе: об этом правиле Минздрав написал в письме от 24.01.2025 N 17-1/3007018-3891.
Все новые КР, которые появляются в Рубрикаторе, мы оперативно подключаем в СПС ГАРАНТ. Чтобы найти нужный клинрек в ГАРАНТе, введите в поисковой строке слова "клинические рекомендации" (или "клинрек") и название болезни. Например, "клинрек аппендицит", или воспользуйтесь нашей подборкой. Все КР в ней систематизированы по классам МКБ-10. А для быстрого поиска "свежих" КР внутри справки у размещенных в системе за последние два месяца клинических рекомендаций стоит пометка New !. Это удобнее, чем поиск в Рубрикаторе Минздрава.
Пока все просто.
Сложности возникают, если нужно выяснить, соблюдались ли клинреки ранее. Ведь все клинические рекомендации должны регулярно пересматриваться и обновляться.
Потому что медицина постоянно развивается: появляются новые методы лечения, новое оборудование, новые лекарства, иногда выявляются побочки у старых лекарств, и их перестают применять или расширяют перечень противопоказаний. Вся эта новая информация попадает в новые КР.
Допустим, пациент недоволен тем, как его лечили от гипертонии в 2023 году, - по его мнению, врач зря не выписал ему препарат Валсартан + сакубитрил. Чтобы разобраться, надо для начала найти те КР по артериальной гипертензии у взрослых, которые действовали на дату лечения. В нашем случае врач должен был опираться на Клинические рекомендации 2020 года "Артериальная гипертензия у взрослых", которые 17.02.2020 были опубликованы в Рубрикаторе КР. Препарат Валсартан + сакубитрил в этих КР не упоминается.
Где искать эти старые клинреки? Часть недействующих КР Минздрав хранит у себя на сайте в Архиве клинических рекомендаций (https://cr.minzdrav.gov.ru/archive). Но для остальных "отмененных" клинреков нет какого-нибудь одного централизованного публичного места хранения, подобного Рубрикатору актуальных КР Минздрава. Многие из таких старых КР есть в СПС Гарант. Искать их можно так же, как и актуальные, но среди найденных документов обращать внимание на недействующие.
Однако бывает сложно понять, какой клинрек существовал на ту или иную дату, и был ли он тогда обязательным к применению: надо учитывать нормы о поэтапном переходе к медпомощи на основе клинических рекомендаций и дату публикации этого конкретного КР.
Ирина Разумова,
эксперт компании "Гарант"
https://base.garant.ru/481015875/