Обзор сахароснижающих препаратов для терапии СД2

[dewka2]

В данном обзоре кратко представлены описание, механизмы действия и некоторые особенности сахароснижающих препаратов, применяемых для терапии сахарного диабета 2 типа. Обзор имеет своей исключительной целью ознакомление читателя с имеющимся спектром препаратов, которые могут использоваться в терапии СД2 в качестве сахароснижающих средств. Он не должен использоваться для назначения или изменения терапии, а также для принятия решения о наличии или отсутствии противопоказаний.

1. Класс: бигуаниды
   МНН: метформин
   Торговые наименования (примеры): Багомет, Веро-Метформин, Гликомет, Гликон, Глиминфор, Глиформин, Глюкофаг, Глюкофаж, Глюкофаж Лонг, Дианормет, Диаформин, Ланжерин, Метадиен, Метоспанин, Метфогамма, Метформин, НоваМет, НовоФормин, Орабет, Сиофор, Софамет, Форметин, Формин Плива
   Механизм: повышение чувствительности инсулинзависимых тканей к инсулину путём активации ЦАМФ-киназы, снижение продукции глюкозы печенью, повышение утилизации глюкозы мышечной тканью
   Эффективность снижения ГГ при монотерапии: 1-2%
   Преимущества: не способствует набору веса, помогает контролировать уровень холестерола в крови, при монотерапии не вызывает гипогликемий, рекомендован как стартовая терапия при невозможности контроля СК диетой и физнагрузкой; низкая стоимость; длительный опыт применения и изученная долгосрочная безопасность; снижает риск развития инфаркта миокарда
   Недостатки и побочные действия: желудочно-кишечные расстройства (для уменьшения принимать во время еды), лактацидоз; B12-дефицитная анемия
   Особенности: требуется титрация (подбор дозировки путём постепенного увеличения дозы до достижения необходимого эффекта) до максимальной дозы 2000 мг
   Ограничения или запрет на применение: заболевания почек, заболевания печени в острой фазе, сердечно-сосудистая недостаточность, употребление алкоголя в заметных количествах, ацидоз, гипоксия любого генеза, острые тяжело протекающие заболевания, применение одновременно с использованием рентгеноконтрастных препаратов, гиповитаминоз B; беременность и лактация.
   Комбинированная терапия: используется в комбинированной терапии в парах со всеми классами препаратов и в тройках в рекомендованных комбинациях; является базовым во всех вариантах комбинированной терапии.
   
2. Класс: препараты сульфонилмочевины
   МНН: глипизид, глибенкламид, гликлазид, гликвидон, глимепирид
   Торговые наименования (примеры): Амарил, Глемаз, Глемауно, Глибенез, Глибенез ретард, Глибенкламид, Глидиаб, Глидиаб МВ, Гликлада, Гликлазид-Акос, Глимепирид, Глимидстада, Глюкобене, Глюмедекс, Глюренорм, Диабеталонг, Диабетон, Диабефарм, Диабинакс, Диамерид, Диатика, Манинил, Меглимид, Минидиаб, Мовоглекен, Эуглюкон
   Механизм: стимуляция секреции инсулина бета-клетками ПЖ за счёт взаимодействия с рецепторами к препаратам сульфонилмочевины на поверхности бета-клетки и закрытия АТФ-зависимых К+-каналов.
   Эффективность снижения ГГ при монотерапии: 1-2%
   Преимущества: быстрое достижение эффекта, снижение риска развития микроваскулярных осложнений, длительный опыт применения и изученная долгосрочная безопасность, низкая стоимость
   Недостатки и побочные действия: риски гипогликемии, возможность набора веса пациентом; нет однозначных данных о сердечно-сосудистой безопасности, особенно в сочетании с метформином
   Особенности: одно- или двукратный приём в течение дня, требуется титрация до половины максимально разрешённой дозы; используется в комбинированной терапии
   Ограничения или запрет на применение: заболевания почек (кроме глипизида), печёночная недостаточность, острые осложнения СД, беременность и лактация
   Комбинированная терапия: МФ + СМ; МФ + СМ + (ТЗД или ДПП или ГЛП или базальный инсулин)
   
3. Класс: меглитиниды (глиниды)
   МНН: натеглинид, репаглинид
   Торговые наименования (примеры): Старликс, Новонорм, Диаглинид
   Механизм: стимуляция секреции инсулина бета-клетками ПЖ
   Эффективность снижения ГГ при монотерапии: 0.5-1.5%
   Преимущества: быстрое и короткое действие, могут использоваться для компенсации конкретной еды или у пациентов с неустоявшимся режимом питания
   Недостатки и побочные действия: набор веса, гипогликемия
   Особенности: применяются перед едой; отсутствует информация о долгосрочной эффективности и безопасности, применение кратно количеству приёмов пищи, высокая стоимость.
   Ограничения или запрет на применение: хроническая болезнь почек, печёночная недостаточность, острые осложнения СД, беременность и лактация
   Комбинированная терапия: в комбинации с другими препаратами (часто - с тиазолидиндионами)
   
4. Класс: тиазолидиндионы (глитазоны)
   МНН: росиглитазон, пиоглитазон
   Торговые наименования (примеры): Авандия, Актос, Амальвия, Астрозон, ДиабНорм, Диаглитазон, Пиоглар, Пиоглит, Пиоуно, Роглит
   Механизм: повышение чувствительности инсулинзависимых тканей за счёт активации PPAR-гамма, повышение утилизации глюкозы мышечной тканью, снижение продукции глюкозы печенью.
   Эффективность снижения ГГ при монотерапии: 0.5-1.4%
   Преимущества: снижение риска макрососудистых осложнений (пиоглитазон), низкий риск гипогликемии, улучшение липидного спектра; хорошо работают у пациентов с избытком веса
   Недостатки и побочные действия: увеличение массы тела, задержка жидкости и развитие отёков, развитие застойной хронической сердечной недостаточности, увеличение риска сердечно-сосудистых событий (росиглитазон), увеличение риска развития переломов трубчатых костей у женщин
   Особенности: медленное развитие сахароснижающего действия, высокая стоимость
   Ограничения или запрет на применение: заболевания печени, отёки любого генеза, ИБС с приёмом нитратов, комбинация с инсулином, беременность и лактация; в ряде стран пиоглитазон не разрешён из-за подозрений на увеличенный риск развития рака мочевого пузыря; в ряде стран росиглитазон не разрешён из-за увеличенного риска инфаркта миокарда (в сентябре 2014 года FDA сняло ранее установленные ограничения на препарат Авандия, росиглитазона малеат, в связи с данными клинических исследований об отсутствии влияния на риск осложнений на сердце).
   Комбинированная терапия: МФ + ТЗД, МФ + ТЗД + (СМ или ДПП или ГЛП или инсулин)
   
5. Класс: ингибиторы альфа-глюкозидазы
   МНН: акарбоза, миглитол
   Торговые наименования (примеры): Глюкобай, Глисет
   Механизм: замедление всасывания углеводов в кишечнике за счёт ингибирования альфа-глюкозидазы.
   Эффективность снижения ГГ при монотерапии: 0.5-0.8%
   Преимущества: снижение уровня постпрандиальной гликемии, местное действие, низкий риск развития гипогликемии при монотерапии, у пациентов с НТГ и НГН снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний
   Недостатки и побочные действия: метеоризм, диарея
   Особенности: низкая эффективность монотерапии, кратность приёма - 3 раза в сутки, относительно высокая стоимость, купирование гипогликемии возможно только глюкозой
   Ограничения или запрет на применение: заболевания и оперативные вмешательства на ЖКТ, хроническая болезнь почек, печёночная недостаточность, беременность и лактация; нельзя назначать совместно с миметиками амилина.
   Комбинированная терапия: используется в основном как вспомогательное средство в комбинированной терапии
   
6. Класс: ингибиторы ДПП-4 (глиптины)
   МНН: ситаглиптин, саксаглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин, алоглиптин
   Торговые наименования (примеры): Янувия, Онглиза, Галвус, Тражента, Незина, Випидия
   Механизм: увеличивают длительность жизни нативных агонистов ГПП-1 и глюкозозависимого инотропного полипептида за счёт ингибирования дипептидилпептидазы-4, что приводит к глюкозозависимой стимуляции секреции инсулина бета-клетками ПЖ, глюкозозависимому подавлению секреции глюкагона и снижению продукции глюкозы печенью, умеренному замедлению опорожнения желудка.
   Эффективность снижения ГГ при монотерапии: 0.5-0.8%
   Преимущества: низкий риск гипогликемии при монотерапии, отсутствие влияния на массу тела, хорошая переносимость
   Недостатки и побочные действия: крапивница. В марте 2015 года было опубликовано исследование, согласно которому применение ингибиторов ДПП-4 может быть связано с увеличением рисков развития сердечной недостаточности. Однако в июне 2015 года исследование TECOS (14 тыс. пациентов, 6 лет наблюдения) показало, что длительное лечение СД2 препаратом ситаглиптин не увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений. В августе 2015 года FDA предупредило о серьёзном риске появления боли в суставах при терапии глиптинами. В феврале 2018 года группа канадских учёных опубликовала результаты исследования, согласно которым применение ингибиторов ДПП-4 может быть связано с увеличением риска развития в течение 2-4 лет с момента начала терапии воспалительных заболеваний кишечника (язвенные колиты и болезнь Крона).
   Особенности: высокая стоимость, нет информации о долгосрочной эффективности и безопасности
   Ограничения или запрет на применение: хроническая болезнь почек, повышение активности АЛТ и АСТ, беременность и лактация
   Комбинированная терапия: МФ + ДПП, МФ + ДПП + (СМ или ТЗД или инсулин)
   
7. Класс: агонисты рецептора ГПП-1
   МНН: эксенатид, лираглутид, альбиглутид, дулаглутид, ликсисенатид
   Торговые наименования (примеры): Баета, Байдуреон, Виктоза, Саксенда, Танзеум, Трулисити, Адликсин, Ликсумия
   Механизм: взаимодействие с рецепторами к ГПП-1, что приводит к глюкозозависимой стимуляции секреции инсулина бета-клетками ПЖ, глюкозозависимому подавлению секреции глюкагона и снижению продукции глюкозы печенью, умеренному замедлению опорожнения желудка, уменьшению потребления пищи, снижению массы тела.
   Эффективность снижения ГГ при монотерапии: 0.5-1.0%
   Преимущества: низкий риск гипогликемии, снижение массы тела, умеренное снижение АД, улучшение липидного спектра, возможный потенциальный протективный эффект в отношении бета-клеток
   Недостатки и побочные действия: тошнота, рвота, диарея, диспепсия
   Особенности: инъекционные формы; высокая стоимость, нет информации о долгосрочной эффективности и безопасности
   Ограничения или запрет на применение: хроническая болезнь почек, гастропарез, желчекаменная болезнь, алкоголизм, беременность и лактация; рак ЩЖ в анамнезе, множественная эндокринная неоплазия
   Комбинированная терапия: МФ + ГПП, МФ + ГПП + (СМ или ТЗД или инсулин)
   
8. Класс: ингибиторы SGLT-2 (глифлозины)
   МНН: дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин, ипраглифлозин, тофоглифлозин, эртуглифлозин; сотаглифлозин (SGLT1/SGLT2 ингибитор)
   Торговые наименования (примеры): Форксига (Фарксига в США), Инвокана, Жардианс, Суглат, Аплевей, Деберза, Стеглатро; Зинквиста
   Механизм: ингибирование натриевого котранспортера глюкозы в проксимальных канальцах почек, что приводит к блокированию реабсорбции глюкозы из первичной мочи обратно в кровь
   Эффективность снижения ГГ при монотерапии: 0.6-1.0%
   Преимущества: глюкозозависимое действие
   Недостатки и побочные действия: повышение частоты инфекций мочевыводящих путей, вагинального кандидоза; по сообщению FDA применение ингибиторов SGLT-2 может быть связано с возникновением кетоацидоза, требующего госпитализации.
   Особенности: диуретический эффект; активность препарата уменьшается по мере нормализации СК. В России не зарегистрированы.
   Ограничения или запрет на применение: СД 1 типа, частая кетонурия, ХБП 4 и 5 ст.
   Комбинированная терапия: в комбинации с другими препаратами
   
9. Класс: миметики амилина
   МНН: прамлинтид
   Торговые наименования (примеры): Симлин
   Механизм: действует подобно эндогенному амилину, что приводит к уменьшению скорости абсорбции пищи в кишечнике, уменьшению продукции глюкозы печенью из-за ингибирования действия глюкагона, уменьшению аппетита.
   Эффективность снижения ГГ при монотерапии: 0.5-1.0%
   Преимущества: эффективно контролирует постпрандиальные пики
   Недостатки и побочные действия: тошнота, рвота, головная боль, гипогликемия
   Особенности: инъекционные формы; высокая стоимость. В России не зарегистрирован.
   Ограничения или запрет на применение: нельзя назначать вместе с ингибиторами альфа-глюкозидазы
   Комбинированная терапия: недостаточно эффективен при монотерапии, применяется в основном в качестве препарата комбинированной терапии, в том числе с инсулином
   
10. Класс: секвестранты желчных кислот
    МНН: колесевелам
    Торговые наименования (примеры): Велхол
    Механизм: уменьшает выделение глюкозы печенью, снижает уровень холестерола; предположительно влияет на уменьшение всасываемости глюкозы в кишечнике; предположительно влияет на метаболизм желчи, что косвенно сказывается на метаболизме углеводов.
    Эффективность снижения ГГ при монотерапии: 0.5%
    Преимущества: заметно улучшает липидный профиль (кроме триглицеридов); низкий риск гипогликемии; не влияет на повышение веса; хорошо переносится пациентами
    Недостатки и побочные действия: повышение уровня триглицеридов крови; запоры, метеоризм, диспепсия; способны к секвестру ряда лекарственных препаратов (дигоксин, варфарин, тиазидные диуретики и бета-адреноблокаторы)
    Особенности: высокая стоимость. В России не зарегистрирован.
    Ограничения или запрет на применение: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, камни желчного пузыря
    Комбинированная терапия: из-за низкой эффективности при монотерапии используется в комбинированной терапии с другими препаратами (преимущественно с метформином или сульфонилмочевиной)
    
11. Класс: агонисты дофамина-2
    МНН: бромокриптин
    Торговые наименования (примеры): Эргосет, Циклосет
    Механизм: предположительный механизм - воздействие на циркадную нейроэндокринную активность гипоталамуса с целью уменьшения воздействия гипоталамуса на процессы увеличения уровня глюкозы в крови.
    Эффективность снижения ГГ при монотерапии: 0.4-0.7%
    Преимущества: уменьшает уровни глюкозы в крови, триглицеридов, свободных жирных кислот; уменьшает риски сердечно-сосудистых событий; снижает инсулинорезистентность; низкий риск развития гипогликемии; способствует снижению веса
    Недостатки и побочные действия: тошнота, слабость, запор, головокружение, ринит, гипотензия
    Особенности: в России в формах быстрого высвобождения, применяемых в терапии СД2, не зарегистрирован.
    Ограничения или запрет на применение: диабет 1 типа, обмороки, психоз, беременность и лактация
    Комбинированная терапия: из-за умеренной эффективности при монотерапии используется в составе комбинированной терапии
    
12. Класс: агонисты PPAR-α/γ (глитазары)
    МНН: сароглитазар
    Торговые наименования (примеры): Липаглин
    Механизм: повышение чувствительности инсулинзависимых тканей за счёт активации PPAR-гамма, повышение утилизации глюкозы мышечной тканью, снижение продукции глюкозы печенью; регуляция метаболизма липидов за счёт активации PPAR-альфа.
    Эффективность снижения ГГ при монотерапии: 0.3%
    Преимущества: заметное влияние на диабетическую дислипидемию и гипертриглицеридемию, сокращение уровня триглицеридов, холестерола ЛПНП ("плохого"), увеличение уровня холестерола ЛПВП ("хорошего"); не вызывает гипогликемию.
    Недостатки и побочные действия: желудочно-кишечные расстройства
    Особенности: двойственная природа препарата вызывает взаимоусиление действия (синергетический эффект) на уровень липидов и уровень глюкозы крови. В России этот класс препаратов в настоящее время не зарегистрирован.
    Ограничения или запрет на применение: долгосрочные сердечно-сосудистые риски пока не известны.
    Комбинированная терапия: возможна с другими классами препаратов; не рекомендуется сочетать с глитазонами и фибратами.
    
13. Класс: инсулин
    МНН: инсулин
    Торговые наименования (примеры): Актрапид НМ, Апидра, Биосулин 30/70, Биосулин Н, Биосулин Р, Возулин-30/70, Возулин-Н, Возулин-Р, Генсулин М30, Генсулин Н, Генсулин Р, Инсуман, Инсуман Базал ГТ, Инсуман Комб 25 ГТ, Инсуран НПХ, Инсуран Р, Лантус, Левемир, НовоМикс 30, НовоМикс 50, НовоМикс 70, НовоРапид, Протафан HM, Рапид ГТ, Регуляр, Ринсулин НПХ, Ринсулин Р, Росинсулин М микс 30/70, Росинсулин Р, Росинсулин С, Хумалог, Хумалог Микс 25, Хумалог Микс 50, Хумодар Б 100 Рек, Хумодар К25 100 Рек, Хумодар Р 100 Рек, Хумулин, Хумулин М3, Хумулин НПХ
    Механизм: прямое биологическое действие на биохимические процессы организма с целью управления процессами обмена веществ
    Эффективность снижения ГГ при монотерапии: 1.5-3.5% и более
    Преимущества: высокая эффективность, снижают риск макро- и микрососудистых осложнений
    Недостатки и побочные действия: гипогликемии, увеличение массы тела
    Особенности: относительно высокая стоимость, некоторые режимы требуют частого контроля гликемии.
    Ограничения или запрет на применение: нет
    Комбинированная терапия: используется в комбинированной терапии (кроме комбинаций с препаратами, стимулирующими бета-клетки)

При подготовке обзора использовались следующие источники:

1. Материалы лекций Лизы Крун (Lisa Kroon), проф. кафедры клинической фармакологии и Хайдемари Виндхэм Макмастер (Heidemarie Windham MacMaster), доцента кафедры клинической фармакологии Университета Калифорния, Сан-Франциско
2. Эндокринология. Фармакотерапия без ошибок. Руководство для врачей / под ред. И.И.Дедова, Г.А.Мельниченко. - М.: Е-ното, 2013. - 640 с.
3. Efficacy and safety of SGLT2 inhibitors in the treatment of type 2 diabetes mellitus. Abdul-Ghani MA, Norton L, DeFronzo RA. Curr Diab Rep. 2012 Jun;12(3):230-8 - PDF, англ. яз., 224 Kb
4. The Kidney as a Treatment Target for Type 2 Diabetes. B.Dokken. Diabetes Spectrum February 2012, vol.25, no.1, 29-36 - PDF, англ. яз., 316 Kb
5. Pramlintide in the management of insulin-using patients with type 2 and type 1 diabetes. Pullman J, Darsow T, Frias JP. Vasc Health Risk Manag. 2006;2(3):203-12. - PDF, англ.яз., 133 Kb
6. Bromocriptine in type 2 diabetes mellitus. C. Shivaprasad and Sanjay Kalra. Indian J Endocrinol Metab. 2011 July; 15(Suppl1): S17–S24.
7. Colesevelam HCl Improves Glycemic Control and Reduces LDL Cholesterol in Patients With Inadequately Controlled Type 2 Diabetes on Sulfonylurea-Based Therapy. Fonseca VA, Rosenstock J, Wang AC, Truitt KE, Jones MR. Diabetes Care. 2008 Aug;31(8):1479-84 - PDF, англ.яз., 198 Kb
8. Lipaglyn product monograph, Zydus - PDF, англ.яз., 2.2 Mb

[dewka2]

Ошибки и необоснованные назначения при сахарном диабете 2 типа

1. В настоящее время диета (рациональное питание) не является самостоятельным методом лечения СД 2 типа, а расценивается как одна из необходимых составляющих для успеха комплексной терапии. При установлении диагноза СД 2 типа наряду с модификацией образа жизни показана медикаментозная сахароснижающая терапия.
2. Ошибочными являются формальные рекомендации по расширению физической активности, не учитывающие особенности, желания, возможности пациента, а также наличие противопоказаний. Целесообразно более широкое использование лечебной физкультуры как при стационарном, так и при амбулаторном ведении пациентов с СД 2 типа.
3. Ошибочны механические рекомендации по самоконтролю гликемии, неадаптированные к конкретной схеме сахароснижающей терапии.
4. При отсутствии противопоказаний к назначению метформина ошибочно использование производных сульфонилмочевины или иных сахароснижающих препаратов в качестве стартовой терапии у пациентов с СД 2 типа и уровнем НЬА1с 6,5-7,5%. Метформин является препаратом «первой линии» сахароснижающей терапии во всех рекомендациях по лечению СД 2 типа, что обусловлено высокой эффективностью, снижением риска развития инфаркта миокарда, хорошо изученной долгосрочной безопасностью и относительно невысокой стоимостью лечения.
5. Ошибочной представляется медленная титрация доз ПССП, которые нуждаются в титрации (метформин, производные сульфонилмочевины, меглитиниды, акарбоза), что приводит к недостижению поставленных целей лечения как из-за недостаточной дозы, так и за счет того, что прогрессирование СД 2 типа опережает темпы титрации.
6. Ошибочными являются отмена или уменьшение доз препаратов при достижении целевого гликемического контроля (при отсутствии объективных причин НПР).
7. Для производных сульфонилмочевины средняя терапевтическая доза практически всегда является максимальной эффективной, поэтому для достижения целевых значений гликемического контроля более целесообразной представляется интенсификация терапии путем добавления другого сахароснижающего препарата, нежели дальнейшее увеличение дозы производного сульфонилмочевины до максимальной терапевтической.
8. У пациента с СД 2 типа, который достиг цели лечения без НПР, ошибочна механическая замена препарата одного производителя на препарат другого производителя без увеличения частоты самоконтроля и измерения НЬА1с через 3 мес (например, замена оригинального метформина на генерический метформин, или замена генерического глимепирида на другой генерический глимепирид). То же самое относится к механической замене препаратов инсулина.
9. Ошибочной представляется замена свободной комбинации препаратов на фиксированную комбинацию без учета возможного уменьшения доз препаратов в фиксированной комбинации.
10. Нецелесообразно использование в рамках комбинированной терапии двух препаратов с одинаковым механизмом действия. Сахароснижающие препараты, воздействующие на разные звенья патогенеза СД 2 типа, будут потенцировать действие друг друга, что, возможно, позволит достичь поставленных целей лечения при применении меньших доз и снизить вероятность развития НПР каждого из препаратов.
11. При развитии «ускользания эффекта» сахароснижающей терапии ошибочной представляется замена ставшего неэффективным препарата на другой препарат из этого же класса или на препарат из другого класса: целесообразной представляется интенсификация терапии путем добавления еще одного сахароснижающего препарата (в том числе инсулина).
12. Ошибочной является отмена метформина (при отсутствии НПР или противопоказаний) при переводе пациента на инсулинотерапию, в том числе базис-болюсную инсулинотерапию или терапию комбинированными инсулинами.
13. Ошибочным является назначение препаратов без полноценной оценки противопоказаний или продолжение терапии без мониторирования возможных НПР или противопоказаний. Например, отсутствие расчета СКФ, что приводит к назначению (или не отмене ранее назначенных) метформина, глибенкламида или акарбозы пациентам с ХБП III стадии; отсутствию своевременной отмены глимепирида, натеглинида, ситаглиптина и вилдаглиптина у пациентов с ХБП IV стадии.
14. Необоснованно избегать назначения метформина пожилым пациентам. Эта тактика связана со страхом развития лактатацидоза, осложнений терапии метформином, назначенным без учета противопоказаний: наличия у пациента дыхательной недостаточности, недостаточности кровообращения III—IV класса по NYHA, выраженной анемии, критической ишемии конечностей, ХБП III—V стадии. В отсутствие указанных противопоказаний назначение метформина пожилым больным (до 80 лет) не увеличивает риск развития лактатацидоза.
15. Для снижения риска развития гипогликемии целесообразно уменьшение в 2 раза дозы производных сульфонилмочевины при инициации терапии базальным инсулином.
16. При инициации базального режима инсулинотерапии ошибочно отсутствие обучения пациентов с СД 2 типа алгоритму титрации инсулина, частоте самоконтроля, правилам купирования гипогликемии. Также ошибочно лишь теоретическое обучение технике инъекции без контроля со стороны врача (целесообразно, чтобы пациент, которого переводят на инсулинотерапию в амбулаторных условиях, в присутствии врача попробовал сделать себе инъекцию хотя бы с физиологическим раствором, это позволит сразу скорректировать возможные ошибки). Ошибки техники введения и хранения инсулина см. в разделе «Ошибки и необоснованные назначения при сахарном диабете 1 типа».
17. Нецелесообразно обучать пациентов с СД 2 типа, которые не вводят прандиальный или комбинированный инсулин, системе «хлебных единиц». Знание системы «хлебных единиц» для таких пациентов избыточно, может привести к снижению комплаентности и нежеланию следовать любым диетическим рекомендациям. Однако этим пациентам необходимо знать о продуктах, в которых содержатся углеводы, о различиях между быстро и медленно усваиваемыми углеводами, о необходимости равномерного распределения потребления углеводов в течение дня для поддержания стабильной гликемии.
18. При инициации базис-болюсного режима инсулинотерапии или терапии комбинированными инсулинами после базального режима ошибочно отсутствие дополнительного обучения пациентов с СД 2 типа подсчету углеводов по системе «хлебных единиц», а также изменению частоты самоконтроля.
19. Ошибочна пассивная (наблюдательная) лечебная тактика. Чем выше уровень НЬА1с, тем меньше вероятность достичь целевого уровня НЬА1с при интенсификации лечения любым сахароснижающим препаратов. Таким образом, интенсифицировать сахароснижающую терапию целесообразно, когда реальный уровень НЬА1с пациента превышает его целевой уровень не более чем на 0,5% — именно в этом случае вероятность достижения цели лечения будет максимальной. Более того, при уровне НЬА1с выше 9,0% наиболее целесообразна интенсификация терапии при помощи инсулина.
20. Ошибочно несвоевременное начало инсулинотерапии — многие больные СД 2 типа длительное время находятся в состоянии гипергликемии, что приводит к развитию и прогрессированию поздних осложнений СД. Учитывая хорошо известные «барьеры» к инициации инсулинотерапии как со стороны врача (нехватка времени для обучения, риск гипогликемии и увеличения массы тела у пациентов после назначения инсулина), так и со стороны пациента (страх инъекций), оптимальным режимом для инициации инсулинотерапии является базальный режим: 1-2 инъекции базального инсулина в день. Это простая схема самоконтроля гликемии, простой и понятный алгоритм для самостоятельной титрации пациентом с наименьшим риском увеличения массы тела и гипогликемий по сравнению с другими режимами инсулинотерапии.
21. Ошибочно представление о том, что максимальная доза инсулина у пациентов с СД 2 типа не должна превышать 1 ЕД/кг. При выраженной инсулинорезистентности доза инсулина может составлять до 1,5-2 ЕД/кг массы тела (редко).
22. Ошибочно полагать, что наиболее значимым среди параметров липидного спектра является уровень триглицеридов: больший вклад в развитие ССЗ, в том числе ИБС, вносят повышение холестерина ЛПНП и снижение холестерина ЛПВП. Поэтому основной целью лечения дислипидемии является прежде всего достижение уровня ЛПНП <2,6 ммоль/л у пациентов с СД 2 типа без ССЗ и <1,8 ммоль/л у пациентов с СД 2 типа при наличии ССЗ. Также необходимо отметить, что ошибочным является как «курсовое» назначение этих препаратов, так и прекращение титрации дозы (при отсутствии НПР), несмотря на то что целевой уровень ЛПНП не достигнут.
23. Ошибочной стоит признать замену препаратов из класса статинов на препарат из класса фибратов при достижении целевого уровня холестерина ЛПНП, но остающихся вне целевых значений холестерина ЛПВП и/или триглицеридов. В этом случае целесообразно либо повышение дозы статинов, либо начало комбинированной терапии статинами и фибратами.
24. Ошибочной является недооценка значимости поддержания целевых значений АД для профилактики развития/прогрессирования поздних осложнений СД, что приводит к несвоевременной коррекции антигипертензивной терапии.

Из кн. Эндокринология. Фармакотерапия без ошибок. Руководство для врачей / под ред. И.И.Дедова, Г.А.Мельниченко. - М.: Е-ното, 2013. - 640 с.

*** Выделения жирным шрифтом в тексте мои.
*** НПР - нежелательные побочные реакции