Нефропатия

Осложнения и сопутствующие заболевания при диабете: профилактика и лечение

Модератор: Модераторы форумов Диа-клуба

Re: Нефропатия

Сообщение Фантик » 13 окт 2016, 15:08

Элли писал(а):А почему нужно пересдавать МАУ аж через 3 месяца?
Проявление действия иАПФ занимает довольно продолжительное время, поэтому некоторая логика в таком ожидании есть. С другой стороны, МАУ очень зыбкий признак, и только по одному анализу МАУ через 3 месяца сказать что-либо, скорее всего, будет нельзя.
Neko писал(а):Я так поняла, что фозиноприл (который в составе назначенного мне моноприла) как раз в этим четырем относится? Единственно что, здесь речь идет об исследованиях, касающихся осложнений с сердцем, не почек.

Ещё раз обращаю внимание, что статья довольно старая. У меня сейчас нет возможности глубоко "залезть в вопрос", но мне кажется, что за прошедшее время фозиноприл всё же исследовали чуть больше, чем в 2001 году, поэтому вопросом изученности безопасности я бы не заморачивался. Что касается СС направленности этой статьи - я уже говорил, что чисто нефропатическая сторона действия иАПФ сейчас переосмысливается, но, тем не менее, и сейчас довольно ясно, что главный эффект при нефропатии даёт снижение АД. Кроме того, СС смертность при продвинутых формах ХПН - довольно частое явление, и её снижение от применения иАПФ совсем не лишне.
Neko писал(а):Я вчера еще читала статью из англоязычного издания о влиянии ИАПФ именно на развитие нефропатии, там есть вывод, что они помогают
Да, да, помогают, снижая смертность и уровень осложнений по СС причинам. Речь только о том, что в смысле замедления развития ХПН они оказались не столь эффективными, как это виделось ранее. С другой стороны, как я уже когда-то писал, почки утрачивают свои функции с течением времени у всех без исключения людей. В этом смысле нефролог, который говорит, что МАУ пересдавать поздно, не так уж и не прав. С какого-то момента МАУ сдавать действительно нет смысла - когда начинается явная протеинурия. Но этот этап, в отличие от МАУ, уже необратим.
Neko писал(а):Про комплексную терапию знаю, но, возможно, я про что-то забыла С точки зрения диабета все знаю, за чем следить, а вот с точки зрения самой нефропатии мне врачи только про ИАПФ говорят. Есть что-то еще?
Писал я уже про всё это: давление, соль, белок и т.п. И компенсация как главный фактор. Тогда скорость снижения почечной функции может быть удастся уменьшить до таковой у здорового человека (но не избавиться от неё совсем, увы).
olga писал(а):На мои замечания, что эта суточная доза снижает мне диастолическое давление до 55 мм р.т.( правда, на самочувствии это не отражается), врач утверждает, что дозу понижать не надо, т.к. это будет ниже целевой эффективной дозы.
Это проблема, и с ней иногда не совсем понятно, что делать. Доказано, что и у нормотензивных пациентов с СД1 применение иАПФ благоприятно сказывается на СС смертности и заболеваемости. С другой стороны, чем больше возраст, тем важнее становится не допускать слишком низкого снижения ДАД (именно ДАД) - было исследование, показавшее, что при ДАД ниже 60 мм. рт. ст. смертность в старших возрастных группах начинает возрастать. Да и жить с очень низким АД не очень-то приятно. Поэтому надо придерживаться эффективной дозы, но не допускать излишнего снижения АД. Если так не получается, то в первую очередь стоит попробовать посмотреть, как пациент реагирует на другие иАПФ - они по-разному влияют на АД у разных людей.
Жизнь делится на два этапа — сначала нет ума, потом здоровья.

За это сообщение автора Фантик поблагодарил:
olga (13 окт 2016, 15:14)
Рейтинг: 1.22%
 
Аватара пользователя
Фантик

 
Сообщения: 12957
Зарегистрирован: 08 сен 2006, 11:18
Откуда: Москва, Россия
Возраст: 54

Re: Нефропатия

Сообщение iri » 13 окт 2016, 16:55

Фантик, а как показали себя сартаны про нефропатии? Я уже несколько лет пью валсартан. И хочу напомнить про тест-полоски albuPHan фирмы лахема. Точность может быть и небольшая, но что-то они покажут. Во всяком случае можно следить за динамикой и не зависеть от лаборатории.
Аватара пользователя
iri

 
Сообщения: 255
Зарегистрирован: 21 янв 2011, 13:52
Откуда: Москва
Возраст: 70

Re: Нефропатия

Сообщение Фантик » 13 окт 2016, 17:32

iri писал(а):как показали себя сартаны про нефропатии?

Хорошо показали. БРА столь же эффективны, как и иАПФ, в части снижения СС смертности и заболеваемости. Как и иАПФ, они рекомендованы для терапии у диабетиков с МАУ и начинающейся ХПН. Ещё более эффективна комбинированная терапия иАПФ+БРА.
Жизнь делится на два этапа — сначала нет ума, потом здоровья.

За это сообщение автора Фантик поблагодарил:
iri (13 окт 2016, 17:44)
Рейтинг: 1.22%
 
Аватара пользователя
Фантик

 
Сообщения: 12957
Зарегистрирован: 08 сен 2006, 11:18
Откуда: Москва, Россия
Возраст: 54

Re: Нефропатия

Сообщение масяня » 13 окт 2016, 17:58

Фантик,
а про небилет vs. ХПН ничего не встречали?
Т.е, если он нормально держит давление, мау и креатинин с мочевиной на нем нормальные, то можно не беспокоиться?
Не идите за мной - это может быть не ваш путь,
Не идите впереди меня - я могу не последовать,
Идите рядом со мной и будьте мне другом.... (с)
Аватара пользователя
масяня

 
Сообщения: 861
Зарегистрирован: 29 июн 2004, 22:17

Re: Нефропатия

Сообщение Neko » 13 окт 2016, 18:59

Я тут оставлю ссылку на статью про ИАПФ и БРА и их комбинации, составленную по материалам англоязычных источников: http://medreview.com.ua/issues/3/article5/
Там как раз много информации про их действие на МАУ и нефропатию при диабете.

Еще такой момент заметила: например, у фозиноприла в показаниях нет именно диабетической нефропатии, а у рамиприла, лизиноприла и каптоприла она прям указана в списке показаний. Наверно, это что-то да значит? :oops:

Я тут пока выбирала для себя препарат, увидела цену на рамиприл - около 5т.р. за 100 таблеток (Германия), и как-то мне поплохело))))

Фантик, кстати, а как определять соотношение доз разных ингибиторов АПФ? Имею в виду, вот мне, например, назначили пить моноприл по 2,5 мг в день (т.е. четверть от таблетки в 10 мг), а если я сейчас начитаюсь умных статей и форума)), и остановлюсь на другом препарате, то дозировку брать такую же?
Однажды ученик спросил у мастера: "Долго ли ждать перемен к лучшему?"
"Если ждать, то долго", - ответил мастер.
Аватара пользователя
Neko

 
Сообщения: 1049
Зарегистрирован: 02 ноя 2009, 22:31
Откуда: Вологда
Возраст: 38

Re: Нефропатия

Сообщение olga » 13 окт 2016, 19:33

Neko писал(а):цену на рамиприл - около 5т.р. за 100 таблеток (Германия), и как-то мне поплохело))))

Женя, странно: 100 таблеток стоит не более 1300 руб (Производитель: Эгис, Венгрия)
http://www.piluli.ru/product/Khartil
СД1 с детства с 1973г
Аватара пользователя
olga

 
Сообщения: 773
Зарегистрирован: 07 май 2004, 11:58
Откуда: Санкт-Петербург

Re: Нефропатия

Сообщение Фантик » 13 окт 2016, 22:11

Neko писал(а):у фозиноприла в показаниях нет именно диабетической нефропатии, а у рамиприла, лизиноприла и каптоприла она прям указана в списке показаний. Наверно, это что-то да значит?
Так выше же об этом говорилось - в листовки препаратов включены те показания, которые были проверены в ходе КИ.
Neko писал(а):как определять соотношение доз разных ингибиторов АПФ?
В ходе КИ устанавливается эффективная дозировка, на неё и надо ориентироваться. У разных препаратов эффективная дозировка разная! В минимальном варианте надо читать листовку препарата, в оптимальном - препарат назначает врач, он и определяет дозировку.
Клиницисты, стоящие на позициях доказательной медицины, должны ориентироваться на целевые дозы, показавшие себя эффективными в крупнейших КИ для специфических показаний, т.е. каптоприл 50 мг дважды или трижды в день, эналаприл - 10-20 мг дважды в день, лизиноприл - 10-35 мг в сутки, рамиприл - 10 мг в сутки, трандолаприл - 4 мг в сутки.
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1127138
Жизнь делится на два этапа — сначала нет ума, потом здоровья.
Аватара пользователя
Фантик

 
Сообщения: 12957
Зарегистрирован: 08 сен 2006, 11:18
Откуда: Москва, Россия
Возраст: 54

Re: Нефропатия

Сообщение Neko » 14 окт 2016, 20:09

Пробежала по диагонали основные моменты статьи на английском, ссылку на которую Фантик дал. Теперь можно будет аргументировать врачам, почему я считаю тот или иной АПФ менее эффективным :] Не удивлюсь, если услышу в ответ "Ага, пятая колонна, американские журналы читаете!" ))))

Купила рамиприл. Только боюсь пить по 10 мг из-за часто пониженного давления, хочу начать с 5 мг. Как думаете, это правильно или наоборот нужно начинать с 10 мг и посмотреть, как поведет себя давление?
Однажды ученик спросил у мастера: "Долго ли ждать перемен к лучшему?"
"Если ждать, то долго", - ответил мастер.
Аватара пользователя
Neko

 
Сообщения: 1049
Зарегистрирован: 02 ноя 2009, 22:31
Откуда: Вологда
Возраст: 38

Re: Нефропатия

Сообщение bela » 19 окт 2016, 07:50

Размещу здесь, на мой взгляд интересные таблички, хотя и с точки зрения кардиолога, но по крайней мере ответ на вопрос
Neko писал(а):хочу начать с 5 мг. Как думаете, это правильно или наоборот нужно начинать с 10 мг

здесь есть, если нажать в списке сокращений на ИАПФ
http://cardioplaneta.ru/index.php?newsi ... ment-id-67
Мне давно уже именно кардиолог назначала моноприл и тоже приходилось его ломать из-за того, что маленькие дозы не были лицензированы(так сказали в аптеке), что очень неудобно и еще было постоянное подкашливание. Потом (с подачи д-р Анны) кардиолог заменила его на микардис.
Диабет2 невероятно социально значимая проблема - он есть у всех власть имущих и у всех еду имущих тож... (с)
bela

 
Сообщения: 363
Зарегистрирован: 07 дек 2009, 22:19
Откуда: Москва
Возраст: 65

Re: Нефропатия

Сообщение explorer » 16 дек 2016, 14:59

С точки зрения развития ХПН сейчас пересматриваются ранее сделанные утверждения о том, что применение иАПФ может отсрочить наступление продвинутых стадий ХПН, так как современные КИ показывают лишь незначительно большую эффективность иАПФ по сравнению с плацебо в этом смысле.

Также надо учитывать текущий уровень АД у пациента и его реакцию на иАПФ.

Поэтому выводы, наверное, необходимо сделать такие:
иАПФ при МАУ применять надо.
Выбор препарата нужно делать, ориентируясь на данные о СС смертности и уровне осложнений (то есть, видимо, это рамиприл, как вариант - лизиноприл, каптоприл). Тем не менее, какой-то грандиозной разницы между отдельными препаратами иАПФ нет.
Рассчитывать, что только применение иАПФ замедлит развитие ХПН, не стоит.
Нужна комплексная терапия, которую мы тут на форуме неоднократно обсуждали.

1)продвинутые хпн вообще сложнее лечить
2)2001 год это уже сильно не актуально в данной области
3)мау и продвинутая хпн это совсем разные вещи,в данном вопросе особенно
4)золотым стандартом можно считать рамиприл,хотя особой разницы нет
5)системное а/д и внутриклубочковая гиперфильтрация(повышенный мау) тоже две большие разницы
explorer

 
Сообщения: 9
Зарегистрирован: 07 ноя 2015, 13:02
Откуда: Новороссия

Нефропатия

Сообщение explorer » 16 дек 2016, 15:08

У меня вопрос в связи с этим.
Я принимаю с профилактической целью диротон 10 мг ( лизиноприл 10 мг) в сутки по назначению врача. На мои замечания, что эта суточная доза снижает мне диастолическое давление до 55 мм р.т.( правда, на самочувствии это не отражается), врач утверждает, что дозу понижать не надо, т.к. это будет ниже целевой эффективной дозы. Кстати, пульс у меня тоже низкий 50-55 уд/мин.
Ваше мнение?
Мне кажется, что дозу лизиноприла надо снизить, чтобы довести нижнее давление до нормы.
P.S. Для полной картины: мое обычное давление 120/55, пульс 55-60 на фоне приема эгилок С 100 мг и диротон 10 мг в сутки.

рассуждая логически,ваша цель в снижении мау/протеинурии, и поэтому надо таргетировать данный показатель. т.е. снижайте диротон до того пока не начнет повышаться мау. потом чуть вернетесь назад в дозировках. если возможно,отменяйте эгилок, нефропротекторы из не блокаторов раас никакие.
explorer

 
Сообщения: 9
Зарегистрирован: 07 ноя 2015, 13:02
Откуда: Новороссия

Re: Нефропатия

Сообщение explorer » 16 дек 2016, 15:16

Писал я уже про всё это: давление, соль, белок и т.п. И компенсация как главный фактор. Тогда скорость снижения почечной функции может быть удастся уменьшить до таковой у здорового человека (но не избавиться от неё совсем, увы).

1)ограничение белка влияет в основном на уровень азотемии,мочевой кислоты и ПОТРЕБЛЕНИЕ СОЛИ. сам белок не ускоряет прогрессирование хпн.
2)снижение функции остановить можно,отсылки к возрастному снижению скф это статистическая уловка и манипуляция. относится это утверждение к "чистой хпн". как, немного, понимаю при диабетической нефропатии тоже многое можно сделать.
explorer

 
Сообщения: 9
Зарегистрирован: 07 ноя 2015, 13:02
Откуда: Новороссия

Re: Нефропатия

Сообщение explorer » 16 дек 2016, 15:24

а про небилет vs. ХПН ничего не встречали?
Т.е, если он нормально держит давление, мау и креатинин с мочевиной на нем нормальные, то можно не беспокоиться?

масяня, все кроме блокаторов пустое и вредное для замедления хпн. запомните как аксиому.
системное и внутриклубочковое давление лишь отдаленно связаны и не отражают напрямую друг друга. мау отражает внутриклубочковую гипрфильтрацию. вам надо беспокоиться,так как данное лекарство не совсем уместно в нефропротекции.
explorer

 
Сообщения: 9
Зарегистрирован: 07 ноя 2015, 13:02
Откуда: Новороссия

Re: Нефропатия

Сообщение explorer » 16 дек 2016, 15:30

Пробежала по диагонали основные моменты статьи на английском, ссылку на которую Фантик дал. Теперь можно будет аргументировать врачам, почему я считаю тот или иной АПФ менее эффективным :] Не удивлюсь, если услышу в ответ "Ага, пятая колонна, американские журналы читаете!" ))))

Купила рамиприл. Только боюсь пить по 10 мг из-за часто пониженного давления, хочу начать с 5 мг. Как думаете, это правильно или наоборот нужно начинать с 10 мг и посмотреть, как поведет себя давление?

Neko, ключевая характеристика иапф это минимальное проникновение через гэб и максимальное снижение мау. в вашей ситуации начал бы с эналаприла.
в этом плане бра выглядят куда предпочтительней, и оптимальный тут кандесартан .помните о разной индивидуальной чувствительности к блокаторам рецептора ангиотензина
explorer

 
Сообщения: 9
Зарегистрирован: 07 ноя 2015, 13:02
Откуда: Новороссия

Re: Нефропатия

Сообщение explorer » 16 дек 2016, 18:05

explorer,
Фантик писал(а):Писал я уже про всё это: давление, соль, белок и т.п. И компенсация как главный фактор. Тогда скорость снижения почечной функции может быть удастся уменьшить до таковой у здорового человека (но не избавиться от неё совсем, увы).

Фантик,из то что блокаторы раас нефропротективны при диабетической нефропатии(как и при хпн) не следует ,что остальные методы лечения хпн так же эффективны для диабетической нефропатии.
вот для примера http://ajpregu.physiology.org/content/303/5/R495.long Elucidating mechanisms underlying altered renal autoregulation in diabetes
такие статьи заставляют отказываться от простого механического переноса концепций на разные ситуации(хпн и диабетическая нефропатия). в конкретном случае речь идет о соли.
explorer

 
Сообщения: 9
Зарегистрирован: 07 ноя 2015, 13:02
Откуда: Новороссия
Пред.След.

Вернуться в Осложнения

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 1