Объявление для гостей

Если вы зарегистрированы в клубе, и при вводе логина и пароля появляется надпись "Вы успешно вошли в систему", а затем вам вновь система предлагает ввести пароль и логин, то попробуйте очистить cookies, подробнее о этой процедуре можно прочесть тут или тут.
Если эта процедура не помогает, то тогда обращайтесь к админам admin@dia-club.ru.

Питание при СД1: обзор западных рекомендаций

Характеристики продуктов питания, гликемический индекс продуктов, рецепты блюд, диеты

Модераторы: Connie, Модераторы форумов Диа-клуба

Питание при СД1: обзор западных рекомендаций

Сообщение Фантик » 25 июл 2013, 19:52

На форуме много раз поднимался вопрос о позиции, которую занимает современная медицина по вопросу питания больных СД1. Неоднократно по этому поводу приводилась цитата из 5-го выпуска российских «Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом»:
Общее потребление углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека.

Очень часто эта цитата вызывает недоумение у пациентов с СД1, поскольку противоречит и требованиям их лечащих врачей, и их собственным представлениям о диете диабетика. Где же правда? При детальном ознакомлении с вопросом и анализе современных западных рекомендаций, доступных в развёрнутом виде во множестве источников, выясняется, что дьявол, как всегда, прячется в деталях. В предлагаемом кратком обзоре я хотел бы суммировать современные представления западных (и прежде всего американских) врачей о питании диабетика.


Диета и физическая активность являются ключевыми компонентами в терапии сахарного диабета 1 типа. Целью организации правильного питания является оптимальный контроль за следующими параметрами больного СД1: уровнем его ГГ, величиной АД, уровнем низкомолекулярных фракций холестерина ЛПНП. Также диета должна учитывать другие имеющиеся у пациента заболевания.
При разработке и реализации правильного питания диабетика нужно руководствоваться следующими задачами:
  1. Поддержание уровня СК максимально близко к уровням здорового человека путём подбора инсулинотерапии, индивидуального плана питания и физической активности;
  2. Поддержание оптимального уровня АД и фракций холестерина;
  3. Поддержание энергетической ценности (калоража) пищи на уровне, обеспечивающем разумный вес тела, и нормальный рост и развитие (особенно у детей);
  4. Контроль за факторами риска развития осложнений СД (как острых, так и хронических);
  5. Обеспечение общего уровня здоровья путём здорового питания;
  6. Учёт индивидуальных пищевых потребностей, соответствующих личностным, культурно-национальным, религиозным предпочтениям, и готовности пациента к изменению своего пищевого режима;
  7. Исключение излишних ограничений и сохранение способности еды приносить удовольствие пациенту.
Лечебное диетическое питание
Лечебное диетическое питание (ЛДП) – подбор пищевого режима и состава еды к потребностям пациента по его лечению, образу жизни, и его личным привычкам. Такое питание является важным компонентом терапии диабета и самоконтроля за ним.
Исследования показали, что правильно подобранный и соблюдаемый режим ЛДП приводил к уменьшению ГГ примерно на 1 процентный пункт у пациентов с СД1. Такие результаты были получены в том случае, когда пациенты придерживались следующих принципов:
  1. Соблюдение разработанной диеты;
  2. Адекватное изменение количества еды или инсулина при гипергликемии;
  3. Изменение дозы инсулина в зависимости от количества или состава еды;
  4. Адекватный ответ на гипогликемию (недопущение купирования гипогликемии избыточным количеством углеводов);
  5. Соблюдение привычного режима в части потребления еды перед сном и недопущение переедания на ночь.
На основании этих исследований были сформулированы базовые принципы ЛДП при СД1:
  1. Равномерность ежедневного потребления углеводов (недопустимость резкого изменения количества углеводов "через день");
  2. Адекватное изменение дозы инсулина при изменениях в СК, еде или физической активности;
  3. Контроль веса (количество потребляемых калорий должно соответствовать режиму расходования калорий);
  4. Состав и пищевая ценность пищи (БЖУ) должны соответствовать возрастным физиологическим нормам для пациента;
  5. Время между уколом и едой должно подбираться под конкретного пациента.

Равномерность потребления углеводов

Высокая вариативность в еде, особенно в потреблении углеводов, может приводить к хаотическим СК и появлению гипогликемий и диагорок у пациентов с СД1.
Современный интенсивные режимы инсулинотерапии с базально-болюсной схемой (как, например, продвигаемая этим форумом ТИИТ) позволяют пациенту более гибко составлять меню и менее требовательны к равномерности потребления углеводов. В 1999 году было экспериментально показано, что изменение углеводного состава еды в достаточно широких пределах не сказывается на постпрандиальном пике, если дозу болюсного инсулина изменять сообразно количеству углеводов в пище. Весьма практичными для использования в таком качестве оказались аналоговые ультракороткие инсулины.
Для пациентов на фиксированных дозах короткого и пролонгированного инсулинов требование равномерности потребления углеводов является ключевым. Кроме того, для этих пациентов большее значение имеет форма и происхождение углеводов (в практическом плане – это прежде всего ГИ). Вместе с этим, эксперименты показали, что для успешной компенсации этих пациентов сравнительно меньшее значение имеет содержание белков, жиров и калорий в пище.

Планирование рациона

Существует несколько подходов к планированию рациона: базовый и продвинутый подсчёт углеводов, система эквивалентных единиц (Exchange System), типовые меню. Выбор оптимального варианта производится после оценки индивидуальных особенностей и потребностей пациента.
Базовый подсчёт углеводов подразумевает подсчёт количества углеводов в потребляемой пище. Это количество должно примерно соответствовать рекомендованному врачом-диетологом для данного пациента, для которого были заранее рассчитаны и установлены дозы инсулина. Метод требует уверенного навыка определения пищевой (углеводной) ценности пищи и навыков арифметических расчётов и вычисления пропорций.
Система эквивалентных единиц была разработана в 1950-х годах Американской диабетической ассоциацией как инструмент для обучения диабетиков. Первоначально она подразумевала разделение всех потребляемых пациентом продуктов на 6 пищевых групп: крахмальные и хлебобулочные продукты, мясо, овощи, фрукты, молоко и жиры. Внутри групп каждый продукт приводился с указанием типовой порции. Такие продукты могли по желанию пациента взаимозаменяться внутри группы как эквивалентные. Пациент должен был сформировать типовой набор на определённую «сумму» баллов. Позже система была трансформирована и в ней стали выделять только три группы: углеводы, мясо и мясные продукты, жиры. Система позволяла балансировать рацион не только по составу углеводов, но и по составу белков, жиров и калорийности. Однако многие пациенты находили данную систему слишком сложной, из-за чего больные часто переставали придерживаться этого метода.
Типовые меню представляют собой заранее рассчитанные диетологом наборы, сбалансированные по составу и пищевой ценности. Варианты меню могли быть модифицированы в момент разработки для учёта специфических потребностей пациента (например. пищевых привычек, религиозных требований и т.п.). На практике типовые меню оказались подходящими только для пациентов с мало разнообразными пищевыми привычками и в случае, когда пациенты не допускают пищевых эксцессов.

Указанные три метода сегодня можно отнести к устаревшим. Однако очень многие эндокринологи до сих пор ориентируются именно на них, несмотря на существование новых методов (продвинутый подсчёт) и новых инструментов (УК инсулины) достижения компенсации. Поэтому так часто только что заболевшие пациенты сталкиваются с фиксированными дозами ("самим дозы не менять ни в коем случае, это будет делать врач") и давно известным диетическим столом №9 для диабетиков со строгим ограничением всех быстрых углеводов. Для многих диабетиков, особенно детей и молодёжи, такие режимы оказываются неудобными в практическом плане и излишне ограничивающими по составу и доступности еды в реальной жизни. Именно эти группы больных в первую очередь заинтересованы во внедрении новых режимов инсулинотерапии и методов компенсации. Более подробно о взглядах западных медиков на эти режимы мы поговорим в следующих частях обзора.

*** ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ ***
Жизнь делится на два этапа — сначала нет ума, потом здоровья.

За это сообщение автора Фантик поблагодарили: 19
АНГЕЛ (25 июл 2013, 20:32) • NoNamePC (25 июл 2013, 20:35) • sergnik (11 фев 2016, 18:29) • sergus (07 авг 2013, 21:49) • striker (26 июл 2013, 05:51) • Testsahara (13 фев 2017, 13:02) • volha (26 июл 2013, 07:14) • Марьванна (25 июл 2013, 23:20) • Мама Арсения (27 июл 2013, 09:09) • Мама Ванечки (25 июл 2013, 21:17) и ещё 9
Рейтинг: 23.17%
 
Аватара пользователя
Фантик

 
Сообщения: 12720
Зарегистрирован: 08 сен 2006, 11:18
Откуда: Москва, Россия
Возраст: 53

Re: Питание при СД1: обзор западных рекомендаций

Сообщение Фантик » 25 июл 2013, 20:49

Продвинутый подсчёт углеводов – это следующий уровень планирования рациона, требующий большего количества усилий пациента, определённых навыков и терпения. Продвинутый подсчёт подразумевает изменения в составе и количестве еды, дозе инсулина и физической активности, производимые на основании детального анализа дневников пациента. Пациент должен фиксировать в дневниках время еды и перекусов, количество и тип потреблённой еды, количество углеводов, дозы инсулина, физическую активность, показания глюкометра. В начале применения метода пациенту необходимо придерживаться более или менее постоянного рациона питания для подбора базального инсулина, соответствующего его привычному уровню потребления углеводов. Для такого подбора необходимо анализировать значения СК, измеренные глюкометром до и через определённое время после еды. После приведения уровней СК до и после еды к целевым происходит расчёт отношения инсулин/количество углеводов (то есть хорошо знакомый нам K1). Для вычисления отношения нужно разделить количество единиц болюсного инсулина, который был сделан для успешной компенсации этой еды, на количество углеводов в граммах. Это соотношение может различаться в зависимости от времени дня, также на него может повлиять стресс, заболевание, изменение физической активности.

Существует два других, более грубых способа оценки этого отношения: правило 450/500 и весовой метод. Эти методы дают очень приблизительную оценку отношения и должны уточняться экспериментально.
Правило 450/500: для расчёта отношения количества обычного (короткого) инсулина разделите 450 на общую суточную дозу потребляемого инсулина. Полученный результат представляет собой оценку количества углеводов, которое компенсирует 1 единица короткого инсулина. Для расчётов дозы ультракороткого инсулина используйте 500 вместо 450. Например, суточная доза инсулина составляет 48 ед. Тогда грубая оценка отношения – 1 единица скомпенсирует 500/48=10,42 г углеводов (то есть K1=0,096 ед/г или K1=0,96 ед/ХЕ, ХЕ здесь установлена в 10 г углеводов).
Весовой метод подразумевает выбор отношения из таблицы в зависимости от веса взрослого пациента.

Код: Выделить всё
Вес, кг          Количество граммов У, которое компенсирует 1 ед
54,5 – 59,1      15
59,2 – 63,5      14
63,6 – 68,0      13
68,1 – 77,1      12
77,2 – 81,6      11
81,7 – 96,2      10
86,3 – 90,7       9
90,8 и более      8


Корректирующий инсулиновый коэффициент (это хорошо знакомая нам ЦЕИ) – был предложен для использования в случае, когда необходимо снизить имеющийся уровень СК. Для его оценочного и довольно грубого расчёта необходимо разделить 1500 на суммарную суточную дозу в случае использования короткого инсулина (или 1800 на суммарную суточную дозу в случае использования ультракороткого инсулина). Полученная величина должна быть разделена на 18 и представляет собой количество ммоль/л глюкозы крови, на которые понизит СК одна единица инсулина. Здесь также необходимо иметь в виду, что подобный расчёт очень приблизителен и требует уточнения на практике. Если коэффициент коррекции известен, то вычисление дозы, необходимой для нормализации СК, происходит методом простой пропорции.

Купирование гипогликемий – если у пациента была зафиксирована гипогликемия (СК был ниже 3,8 ммоль/л по плазме), то необходимо принять 10-15 г быстроусвояемых углеводов (для уровней СК от 2,8 до 3,8 ммоль/л) или 20-30 г быстроусвояемых углеводов (для СК меньше 2.8 ммоль/л). Через 15 минут проверить уровень СК глюкометром (вымыть руки!) и повторить процедуру при необходимости. При повышении СК до уровня 3.8 необходимо покормить пациента едой, содержащей сложные углеводы и ввести необходимую для компенсации этой еды (только этой еды, без учёта углеводов для купирования гипогликемии) дозу инсулина. Если нет возможности покормить пациента, необходимо дать ему перекус, содержащий 15 г углеводов. Важно не превышать необходимого для купирования гипогликемии количества для недопущения слишком высокого подъёма СК и набора лишнего веса.

Контроль за весом

Необходимость учёта калорийности потребляемой пищи зависит от ряда факторов, таких как текущий вес, его соответствие желаемому пациентом весу и рекомендованному для пациента весу, история изменения массы тела, распределение жира и объём талии, масса мышечной ткани, генотип пациента, уровень ГГ.
Снижение калорийности пищи и борьба с лишним весом крайне важны для лиц с избытком веса (ИМТ≥25 to 29.9) и ожирением (ИМТ ≥30) и СД1, поскольку риск развития осложнений у лиц с таким ИМТ сильно возрастает. При стабильном весе, близком к нормальному для данного пациента, и нормальных значениях ГГ в течение нескольких последних лет коррекции калорийности не требуется.
Набор веса при переходе на интенсивную терапию является одним из опасений пациентов. Набор веса в такой ситуации действительно является возможным побочным эффектом интенсификации инсулинотерапии, он часто происходит при нормализации глюкозурии в ситуации, когда пищевые привычки пациента не изменяются с целью контроля за весом. В исследовании DCCT было зафиксировано среднее повышение веса у пациентов, перешедших на интенсифицированную инсулинотерапию, в размере 5.1 кг (в контрольной группе с традиционной терапией – только 2.4 кг). Общее количество лиц с ожирением в интенсифицированной группе составило 33% против 19% в контрольной группе.
При прекращении глюкозурии, вызванном переходом на интенсифицированную ИТ, необходимо снизить калорийность пищи на 250-300 ккал для недопущения набора лишнего веса. Другой способ подразумевает уменьшение доз инсулина в тех временных интервалах, в которых пациент демонстрирует склонность к гипогликемиям, вместо того, чтобы увеличивать количество еды для исключения гипогликемий. Для таких больных также очень важна рекомендация снизить потребление жиров и обеспечить равномерное потребление углеводов.
Набор веса в описанной ситуации весьма значителен у женщин, особенно с высокими значениями ГГ, и является одной из наиболее заметных причин отказа от соблюдения рекомендаций по инсулинотерапии у таких больных. В качестве иллюстрации можно привести такой факт: из-за опасений, связанных с набором веса, примерно 30% женщин с СД1 эпизодически намеренно пропускали инъекции инсулина, а 9% поступали так на постоянной основе.

*** ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ ***
Жизнь делится на два этапа — сначала нет ума, потом здоровья.

За это сообщение автора Фантик поблагодарили: 7
АНГЕЛ (25 июл 2013, 21:30) • mag17 (26 июл 2013, 16:06) • sergus (07 авг 2013, 21:49) • uk3008 (27 фев 2014, 09:22) • volha (26 июл 2013, 07:18) • Негодяй (05 июн 2017, 11:03) • Экономист (10 мар 2014, 17:53)
Рейтинг: 8.54%
 
Аватара пользователя
Фантик

 
Сообщения: 12720
Зарегистрирован: 08 сен 2006, 11:18
Откуда: Москва, Россия
Возраст: 53

Re: Питание при СД1: обзор западных рекомендаций

Сообщение Фантик » 26 июл 2013, 14:44

Оценка потребной калорийности пищи

Существует несколько различных методов оценки количества калорий, необходимого для нормального функционирования человека и поддержания его веса. Приведём одну из наиболее употребительных формул для расчёта.

Мужчины
662 - (9.53 * (возраст в годах)) + (коэффициент активности) * (15.91 * (вес в кг) + 539.6 * (рост в м))
Коэффициент активности для мужчин
Сидячий образ жизни – 1.0; низко активный – 1.11; активный – 1.25; очень активный – 1.48

Женщины
354 - (6,91 * (возраст в годах)) + (коэффициент активности) * (9,36 * (вес в кг) + 726 * (рост в м))
Коэффициент активности для женщин
Сидячий образ жизни – 1.0; низко активный – 1.12; активный – 1.27; очень активный – 1.45

Источник формул: Institutes of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids. Washington, DC: National Academy Press 2005, стр. 185.

(Аналогичные формулы для детей приведены в сообщении http://dia-club.ru/forum_ru/viewtopic.php?p=584645#p584645.)

Грубая оценка потребности в калориях может быть определена по весу исходя из следующих удельных уровней:
  • Мужчины и активные женщины – 33 ккал/кг
  • Большинство женщин, малоподвижные мужчины, взрослые старше 55 лет – 28,5 ккал/кг
  • Малоподвижные женщины, взрослые с ожирением – 27 ккал/кг
  • Беременные и кормящие женщины – 33 – 37,5 ккал/кг
Для обеспечения потери 0.5-1 кг веса в неделю необходимо вычесть от 500 до 1000 ккал из вычисленного по приведённым формулам количества.
Низкокалорийные диеты (менее 1200 ккал) должны применяться с осторожностью, после подтверждения их достаточности по всем необходимым пищевым компонентам. Применение очень низкокалорийных диет (менее 800 ккал в день) требует медицинского наблюдения.

Отмечу, что часто встречающее вульгарное понимание о «замедлении» метаболизма при питании низкокалорийной пищей не должно никого вводить в заблуждение. На самом деле изменения скорости процессов обмена не происходит, просто при снижении калорийности пищи ниже некоторого уровня пациент, иногда не осознавая того, меняет своё поведение: становится менее подвижным, у него могут развиваться нарушения пищевого поведения. Кроме того, разные ткани тела по-разному реагируют на изменение соотношения поступающих и затрачиваемых калорий. По мере нахождения на диете скорость снижения массы тела объяснимо снижается, так как это снижение уже не может быть достигнуто за счёт вывода лишней жидкости или распада легкодоступных жировых запасов. Это уменьшение скорости похудения со временем и носит глубоко ошибочное название «замедление метаболизма», хотя никак на деле не связано с реальной скоростью протекания обменных процессов.

Состав пищи

На сегодняшний день не существует однозначной позиции по поводу оптимального состава питания для пациентов с СД. Соотношение Б, Ж и У может варьироваться в зависимости от вкусов и потребностей конкретного пациента. Тем не менее, Американская диабетическая ассоциация рекомендует придерживаться следующих ориентиров в некоторых особых случаях.
  1. Низкоуглеводные (то есть содержащие менее 150 г углеводов в день) диеты и низкожировые диеты с ограничением числа калорий эффективны лишь в кратковременной перспективе (не более года). Долгосрочная безопасность таких диет и допустимая их продолжительность до настоящего момента экспериментально не определены. Кроме того, избыточное устранение углеводов из пищи сказывается на её питательных и вкусовых качествах.
  2. Насыщенный жир (животный жир, сало, сливочное масло) должен покрывать не более 7% суточной калорийности. Транс-жиры (саломасы, маргарины и спреды, кулинарные жиры) должны быть по возможности полностью исключены. К сожалению, в России допускается добавление до 8% транс-жиров к любому продукту, что приводит к почти гарантированному их нахождению в любой промышленной пищевой продукции, содержащей жиры.
  3. Суточное потребление холестерина не должно превышать 200 мг.
  4. При условии нормального функционирования почек количество потребляемого белка должно покрывать 15-20% суточной калорийности. У диабетиков с начальной и средней степенью ХПН необходимо сократить потребление белка до 0.8-1 г/кг веса в сутки. У диабетиков на продвинутых стадиях ХПН потребление белка не должно превышать 0,8 г/кг веса. Полное исключение белка у этих больных, тем не менее, недопустимо.
  5. Высокопротеиновые диеты (более 20% суточного калоража за счёт белков) не рекомендуются для снижения веса в связи с неизученностью влияния таких диет на почечную функцию в долгосрочной перспективе.
  6. Потребление пищевых волокон должно составлять не менее 14 г на каждые 1000 ккал дневного рациона. Более высокое потребление пищевых волокон помогает лучше контролировать гликемию.
  7. Разумно придерживаться диеты с пониженным содержанием натрия (2300 мг в день и менее у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний и менее 2000 мг в день для пациентов с таковыми), а также обогащать диету фруктами, овощами, низкожирными молочными продуктами.
  8. Потребление сахара, алкоголя, искусственных подсластителей безопасно при их употреблении в количествах меньше разрешённого дневного количества (RDA - Recommended Daily Allowance, информация, доступная для практически всех пищевых компонентов в США и часто размещаемая на этикетках там). Половина массы употреблённого алкоголя (в расчёте на чистый спирт) должна прибавляться к количеству употреблённых углеводов.
  9. Избыточное количество углеводов в пище плохо влияет на контроль СК. Избыток жиров может привести к развитию атеросклероза, и так вероятному у диабетиков, а избыток белков – к развитию нефропатии.
  10. Однозначная позиция по поводу оптимального соотношения в пище разных видов углеводов (например, обычного или цельнозернового хлеба, моно- и дисахаридов) не сформирована. АДА рекомендует формировать половину рациона зерновых продуктов из цельнозерновых.
  11. Нет необходимости ограничивать потребление сахара, за исключением случаев, когда нужно контролировать общую калорийность пищи. Сахарозу можно эквивалентно заменять на любой другой пищевой углевод при условии адекватного учёта этих углеводов в расчёте дозы.
  12. Добавление фруктозы в чистом виде не рекомендуется из-за отрицательного влияния на обмен липидов, однако её употребление в натуральном виде в составе фруктов и соков не ограничивается.

Пациенты с СД1 обычно потребляют насыщенные жиры в количествах, превышающих необходимые. В исследовании DCCT было показано, что среднее количество насыщенных жиров у пациентов с СД1 на интенсивной инсулинотерапии составляло в среднем 13% от суточного калоража. Кроме того, было установлено, что пациенты, употребляющие рацион с повышенным количеством общего и/или насыщенного жира и сниженным количеством углеводов характеризовались более низким качеством компенсации независимо от нагрузок и ИМТ пациентов.

Отмечу, что довольно распространённая практика употребления высокоочищенных белковых добавок для наращивания мышечной массы противоречит нескольким из приведённых выше принципов. Во-первых, такое питание вносит избыточное количество белка в рацион, что потенциально может сказаться на развитии нефропатии у диабетика, во-вторых, высокоочищенные монокомпонентные добавки не содержат пищевых волокон, что отрицательно сказывается на целом ряде важных для больного СД пищевых свойств.

*** ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ ***
Жизнь делится на два этапа — сначала нет ума, потом здоровья.

За это сообщение автора Фантик поблагодарили: 7
АНГЕЛ (26 июл 2013, 15:07) • Luxxus (26 июл 2013, 23:17) • mag17 (26 июл 2013, 16:06) • sergus (07 авг 2013, 21:50) • volha (26 июл 2013, 15:09) • zmeyset (29 ноя 2016, 17:31) • Экономист (10 мар 2014, 17:53)
Рейтинг: 8.54%
 
Аватара пользователя
Фантик

 
Сообщения: 12720
Зарегистрирован: 08 сен 2006, 11:18
Откуда: Москва, Россия
Возраст: 53

Re: Питание при СД1: обзор западных рекомендаций

Сообщение Фантик » 26 июл 2013, 23:15

Гликемический индекс и гликемическая нагрузка

Пища, содержащая одинаковое количество углеводов, может иметь совершенно разное влияние на гликемию. Изучение этих различий привело к развитию понятия гликемического индекса и гликемической нагрузки.
Гликемический индекс – величина, отражающая сравнительное влияние углеводов на уровень гликемии после еды, и измеренная на живом организме. ГИ конкретного продукта измеряется путём оценки прироста уровня СК после употребления тестовой порции пищи, содержащей 50 г углеводов по сравнению с контрольным образцом, обычно содержащим 50 г углеводов в составе белого хлеба или глюкозы). Примерами пищи с низким ГИ являются некрахмалистые овощи, орехи, зелень, некоторые зерновые (ячмень, некоторые виды риса). Продукты с высоким ГИ – картофель, сладости, белый хлеб, продукты из пшеничной муки высокой сортности.
Гликемический индекс измеряется в процентах сравнительного прироста гликемии по хлебной (это устаревший стандарт) или глюкозной (современный стандарт) шкале.
Гликемическая нагрузка – произведение ГИ продукта и общего количества углеводов в нём. Понятие ГН было введено в связи с тем, что подъём СК в ответ на употребление углеводов зависит не только от состава углеводов (то есть ГИ), но и от их количества.

Отмечу здесь, что в широко распространённых работах Монтиньяка часто используется понятие гликемической нагрузки. Однако у Монтиньяка под термином "гликемическая нагрузка" на самом деле скрывается удельная гликемическая нагрузка. Для диабетиков важен учёт абсолютной гликемической нагрузки. Чуть подробнее об этом см. http://dia-club.ru/forum_ru/viewtopic.php?p=428905#p428905.

Дополнительный учёт гликемического индекса и гликемической нагрузки более значительно влияет на здоровье, чем простой учёт количества углеводов. Несколько исследований показали, что употребление рационов с высокими ГИ и ГН повышало риск развития СД, ИБС, некоторых видов рака. Исследования также показывают, что применение диет с низким ГИ было очень эффективным в терапии СД1, особенно у больных с ожирением и инсулинорезистентностью. Применение рационов с низким ГИ помогало дополнительно снизить ГГ на 0.5%.
Понятия ГИ и ГН могут оказаться сложными для понимания и использования некоторыми пациентами. В исследованиях успешно удавалось обучить всех пациентов формировать свой рацион так, чтобы его усреднённый ГИ составлял 55 (по глюкозе). Использование ГИ усложняется тем, что не для всех продуктов доступна информация о ГИ, кроме того, довольно сложно вычислить средний ГИ сложносоставной пищи. В связи с этим текущая позиция АДА состоит в рекомендации учитывать только количество углеводов и ориентироваться на достаточное поступление цельнозерновых продуктов и пищевых волокон. Возможно, по мере нарастания доступности информации о ГИ эта позиция будет изменена.

Употребление алкоголя

Умеренные количества алкоголя, употреблённые во время приёма другой пищи, не влияют в значительной степени на увеличение уровней СК или инсулина плазмы. Однако нужно учитывать углеводный состав добавок к спиртному (например, в ликёрах и сладких винах), который может влиять на СК в существенной мере. Если пациент употребляет алкогольные напитки, то необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
  1. Употреблять алкоголь только одновременно с другими пищевыми продуктами
  2. Ограничивать употребление 1 порцией напитка в день для женщин и 2 порциями для мужчин. Пожилые люди (старше 65 лет) не должны употреблять более 1 порции. Одна порция – 300-350 г пива, или 140 г вина, или 40 г 40%об. крепкого напитка.
  3. При приёме алкоголя одновременно с лекарственными таблетированными препаратами нужно быть очень осторожным, так как очень велика вероятность побочных эффектов.
  4. Для лиц, нуждающихся в ограничении калорийности рациона, употребление спиртного должно быть ограничено; спиртное в этом случае должно включаться в расчёт калорийности употребляемой пищи.
  5. Напомню, что половина массы употреблённого алкоголя (в расчёте на чистый спирт) должна прибавляться к количеству употреблённых углеводов.

Добавлю комментарий: употребляющие алкоголь должны помнить, что в настоящее время доказано влияние умеренного употребления алкоголя на увеличение риска заболевания раком ротовой полости и носоглотки, пищевода, печени и молочных желез. Регулярное употребление нескольких порций алкоголя в неделю резко повышает риски заболевания РМЖ у женщин, и многократно увеличивает их в том случае, когда потребление алкоголя сопряжено с курением. Умеренное потребление алкоголя также увеличивает риски атрофии головного мозга в пожилом возрасте. Сочетание некоторых медицинских препаратов (например, распространённого ацетаминофена/парацетамола) с даже небольшими количествами алкоголя имеет резко выраженный гепатотоксический эффект. Эти соображения полностью перекрывают отмеченный в исследованиях положительный эффект умеренного потребления алкоголя на сердечно-сосудистую систему.

Рекомендации по составу диеты

Рекомендуется готовить индивидуализированные диетические рекомендации для пациентов в соответствии с их возможностями и образом жизни, ориентируясь на учёт употребляемых углеводов и использование цельнозерновых продуктов вместо продуктов из муки высших сортов или крахмала. Наиболее широко используемый метод учёта углеводов для пациентов с СД1 состоит в количественном подсчёте углеводов в продуктах. Если пациент в состоянии обеспечить дополнительные усилия по подсчёту и изменению дозы инсулина в зависимости от состава и количества пищи и физической нагрузки, то такие устремления пациента очень полезны и должны быть поддержаны.
Крайне важным является также снижение количества насыщенных жиров, исключение гидрогенизованных жиров, постоянное включение в рацион мононенасыщенных жиров (оливковое, рапсовое, арахисовое, фундучное масла) и омега-3 жирных кислот (рыбий жир, рыба и морепродукты, горчичное, рыжиковое и льняное масла). Поступление белка должно определяться медицинским состоянием пациента. Пациенты с диабетом должны обязательно включать в рацион достаточное количество пищевых волокон, а также следить за достаточным поступлением с пищей натуральных витаминов и минералов.

Время еды и инъекций

В традиционной инсулинотерапии соблюдение режима приёма пищи было важным аспектом достижения целевых значении СК и недопущения гипогликемий. Для пациентов на фиксированных дозах инсулинов короткой и средней продолжительности действия крайне важным было соблюдение постоянного режима приёма пищи с регулярными интервалами между едой. Новые виды УК инсулинов сделали это требование значительно менее жёстким.
Традиционная инсулинотерапия основывалась на введении примерно одинаковых количеств инсулина в одно и то же время каждый день. Отклонения в количестве или времени приёма пищи при таком режиме не позволяли добиться целей инсулинотерапии, и потому не рекомендовались. Альтернативный способ, интенсивная инсулинотерапия, позволял пациентам большую гибкость пищевого режима при условии изменения доз сообразно изменению фактического рациона и времени его принятия.

«И всё?» удивлённо скажет читатель, знакомый с методами нашего форума. А где же соотнесение пика действия инсулина с пиком всасывания еды, т.е. маневрирование за счёт изменения паузы между уколом и едой? К сожалению, до этих тонкостей клинические руководства на Западе пока не снизошли.

Нарушения пищевого поведения у пациентов с СД1

Нарушения пищевого поведения являются достаточно частыми расстройствами у диабетиков, особенно у женщин и молодых пациентов с СД1. Эти нарушения очень негативно сказываются на поддержании целевых СК и долгосрочном прогнозе течения СД1. В одном исследовании, в течение 5 лет изучавшем 91 пациента женского пола (средний возраст 15 лет в момент начала исследования), были получены следующие результаты.
  1. 29% отмечали наличие нарушений пищевого поведения в начале исследования. Это количество сократилось к его концу до 16%.
  2. Из пациентов, не имевших таких нарушений в начале, 15% отметили их наличие в конце исследования.
  3. Наиболее распространёнными нарушениями были нахождение на избыточно строгой диете с целью снижения веса, пропуск инъекций инсулина с целью снижения веса, эксцессы в приёме пищи (приступы обжорства).
  4. Нарушения пищевого поведения были тесно связаны с развитием осложнений. В частности, отмечалась высокая частота ретинопатии у таких пациентов.
В связи с эти у пациентов с диабетом, особенно молодых женщин, надо проводить тщательную оценку степени развития возможных пищевых нарушений, и в случае обнаружения предоставлять необходимую помощь психологов и диетологов.

*** ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ ***
Жизнь делится на два этапа — сначала нет ума, потом здоровья.

За это сообщение автора Фантик поблагодарили: 4
АНГЕЛ (27 июл 2013, 08:56) • Розалинда (26 июл 2013, 23:21) • sergus (07 авг 2013, 21:50) • Экономист (10 мар 2014, 17:54)
Рейтинг: 4.88%
 
Аватара пользователя
Фантик

 
Сообщения: 12720
Зарегистрирован: 08 сен 2006, 11:18
Откуда: Москва, Россия
Возраст: 53

Re: Питание при СД1: обзор западных рекомендаций

Сообщение Фантик » 27 июл 2013, 10:13

Как обеспечить соблюдение диетических рекомендаций пациентом?

Хотя консультирование пациента по диетическим аспектам важно для обеспечения его приверженности соблюдению рекомендаций, конечный выбор всегда остаётся только за самим пациентом и определяется только его желанием и возможностями.
Диетические рекомендации должны формироваться после определения диетических предпочтений пациента, его физической активности, применяемых терапевтических препаратов и соблюдения режима их приёма, социальной поддержки со стороны семьи и друзей, уровня образования, наличия временных ограничений, определения других возможных проблем. Очень полезным инструментом для врача будет дневник питания, в котором должны быть отражены оценка количества калорий, состав рациона, равномерность употребления углеводов. При отсутствии такой информации можно попросить пациента вспомнить свой пищевой режим за последние 24 часа и попросить принести дневник питания на следующую встречу.
После получения этих данных врач может высказать свои рекомендации по пищевому режиму. Здесь очень важно иметь в виду следующее: чем сильнее будут отличаться рекомендации от привычного пациенту режима, тем больше вероятность того, что они не будут выполняться им. Врач должен разъяснить пациенту возможные варианты учёта рациона из числа описанных выше (базовый или продвинутый подсчёт, фиксированные меню и т.д.), разъяснить ему важность гликемического контроля и предоставить пациенту выбор средства его достижения.
Для пациентов, заинтересованных в использовании интенсивных режимов инсулинотерапии, важно обратить внимание на необходимость равномерного употребления углеводов, а также вероятность набора веса после достижения компенсации, что может потребовать мер контроля за весом.
Мотивирование пациента на долгосрочное соблюдение пациентом правильного пищевого режима – сложная и важная для врача задача. Особенно сложными в этом отношении являются полные пациенты. Если пациент быстро достигает целевых уровней СК и улучшения самочувствия, он может стать значительно более мотивированным к соблюдению рекомендаций.
Обучение пациента правильному пищевому режиму легче всего проходит в реальной среде при работе с реальными продуктами и инструментами измерения. Поэтому важным представляется обучение пациентов пищевому режиму в составе специализированных небольших учебных групп в оснащённых условиях.
Очень важно при повторных посещениях пациента интересоваться соблюдением диетического режима и подчёркивать его важность для успешной компенсации и жизни без осложнений. В идеале, было бы неплохо детально рассматривать вместе с пациентом его рацион за прошедшее время, комментируя выбор пищи, наличие и количество физических упражнений. Пациенты с СД1 должны предоставлять информацию о количестве потребляемых с каждым приёмом пищи углеводов. Также необходимо проверять вместе с пациентом корректность вычисления ЦЕИ и К1. Полезно обсуждать с пациентом его практику купирования гипогликемий.

А теперь попробуйте сделать всё это за отведённые российскому эндокринологу 10 минут на пациента…

Различные факторы влияют на успешность изменения пищевого режима пациента. У пациентов, требующих снижения веса, были отмечены следующие моменты:
  1. Физические упражнения помогают сбросить вес и увеличивают вероятность того, что вес будет стабилен после снижения.
  2. Самоконтроль за процессом снижения веса и соблюдением диеты при условии определния целевого режима врачом и проведении индивидуальных консультаций, сильно сказывается на успешности снижения веса.
  3. Пациенты, способные отказаться от предложенной другими лицами еды, а также способные произвольно прекратить приём пищи в правильный момент, имеют большую вероятность успешного снижения веса.
  4. Очень эффективными средствами являются составление структурированного плана питания пациента и предварительная подготовка списка закупаемых продуктов до похода в магазин.
  5. Финансовое стимулирование пациента и предоставление ему специально подготовленных диетических рационов (даже бесплатно) не помогают ему снизить вес.
Диетические рекомендации пациенту, уровень допустимой для него физической и психической нагрузки, дозы и виды принимаемых медицинских препаратов подлежат регулярному пересмотру врачом. Врач должен быть в курсе изменений в образе жизни пациента и предоставлять ему помощь в адаптации к новым обстоятельствам.

Если теперь вернуться к вопросу с которого начался этот обзор "Действительно ли диабетику можно есть всё, что угодно, в таких же количествах, как и здоровому человеку?", то ответ будет, видимо, таким. Да, можно, при условии, что это здоровая пища, что диабетик не злоупотребляет её количеством, не изменяет рацион и количество пищи резко, не ест много на ночь, умеет адекватно и уверенно использовать продвинутые методы компенсации, ведёт физически активный образ жизни, не имеет лишнего веса. Лучше немного недоедать, чем переедать - как здоровому человеку, так и больному СД1.

Обзор подготовлен по результатам анализа научных статей и клинических рекомендации зарубежных (преимущественно американских) авторов. Наиболее свежие материалы, использованные для подготовки обзора, датируются 2011 годом. Комментарии составителя, его размышления, пояснения и дополнения к тексту приведены курсивом.

© Диа-Клуб, 2013
Жизнь делится на два этапа — сначала нет ума, потом здоровья.

За это сообщение автора Фантик поблагодарили: 11
АНГЕЛ (27 июл 2013, 10:30) • Choa (28 июл 2013, 04:14) • Eve (26 авг 2013, 08:17) • Розалинда (27 июл 2013, 11:10) • QoR (27 июл 2013, 10:52) • Queen Margot (17 май 2015, 20:55) • sergus (07 авг 2013, 21:50) • ta_mara (08 авг 2013, 10:08) • Февральская (02 окт 2013, 14:39) • Марьванна (27 июл 2013, 12:41) и ещё один
Рейтинг: 13.41%
 
Аватара пользователя
Фантик

 
Сообщения: 12720
Зарегистрирован: 08 сен 2006, 11:18
Откуда: Москва, Россия
Возраст: 53

Re: Питание при СД1: обзор западных рекомендаций

Сообщение Фантик » 27 июл 2013, 10:15

Тема закрыта для размещения сообщений. Обсуждение материалов - в теме http://dia-club.ru/forum_ru/viewtopic.php?f=17&t=16466.
Жизнь делится на два этапа — сначала нет ума, потом здоровья.

За это сообщение автора Фантик поблагодарил:
Dmjane (12 янв 2014, 12:26)
Рейтинг: 1.22%
 
Аватара пользователя
Фантик

 
Сообщения: 12720
Зарегистрирован: 08 сен 2006, 11:18
Откуда: Москва, Россия
Возраст: 53

Вернуться в Питание при сахарном диабете

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 4