Алгоритмы ОМС в Москве

Социальная защита людей с диабетом, льготы, пенсии. Как можно сэкономить время и деньги. Деятельность региональных диабетических организаций.

Модератор: Модераторы форумов Диа-клуба

Алгоритмы ОМС в Москве

Сообщение Фантик » 28 май 2013, 22:05

Замечательный московский журнал "Большой город" на своём сайте опубликовал серию статей, описывающих алгоритмы получения медицинской помощи в г. Москве по системе ОМС.
Как лечь в больницу
Что надо знать, когда ложишься в больницу, как получить квоту, когда не нужен полис ОМС и что делать, если лечение требуется срочно
Текст: Дарья Саркисян

По полису обязательного медицинского страхования (ОМС) можно бесплатно сделать магнитно-резонансную томографию, поставить пломбу, в некоторых случаях провести ЭКО, а также получить стационарную помощь при раке, бронхите, язве желудка и т.д. Полный список заболеваний, лечение которых оплачивается страховыми компаниями, анализов и исследований можно найти на сайте Московского городского фонда обязательного медицинского страхования. Если в больнице предлагают оплатить услуги через кассу, стоит обратиться в cтраховую компанию, выдавшую полис ОМС, и уточнить, законно ли это. Также перечень платных услуг должен быть в открытом доступе. Покупать лекарства и расходные материалы в больницу пациент официально не может.
По системе ОМС работает несколько сот московских организаций, в основном это городские больницы и поликлиники (то есть подчиняющиеся Департаменту здравоохранения). Однако некоторые из этих учреждений прибегают к системе ОМС только на уровне консультаций (это случается преимущественно в научных центрах, НИИ и других организациях, подчиняющихся не Департаменту здравоохранения, а Российской академии медицинских наук, Минздраву и т.д.), госпитализация же осуществляется на платной основе.
Когда человеку потребуется лечь в больницу планово по системе ОМС, события будут развиваться так.
Шаг 1
Пациент обращается к терапевту или врачу-специалисту московской поликлиники, к которой прикреплен, берет направление на консультацию в поликлинику больницы, в которой могут оказать помощь.
Городские поликлиники могут выписывать направления не во все больницы — только по своему округу. Направление на консультацию в больнице другого округа выписывается только в том случае, если там имеется специализированное отделение, которого нет в «родном» для пациента округе. Место прописки, временной регистрации, выдачи полиса ОМС не имеет значения — важно, где человек получает направление. Однако назвать это правило строгим нельзя: иногда по просьбе пациента врачи выписывают направления в другие больницы, где доктора оказывают необходимую помощь (тем не менее они могут отказать в ней, отправив человека в «родной» округ).
Шаг 2
По телефону, лично через регистратуру или в некоторых случаях (например, при повторном обращении) с помощью системы ЕМИАС записаться на прием в поликлиническое отделение (консультативно-диагностический центр) больницы.
Шаг 3
С паспортом, полисом ОМС, направлением (талоном), выпиской и всеми сделанными исследованиями и анализами (доктор обязан их предоставить) прийти на прием к врачу больницы. Если полис был получен не в Москве, необходимо также принести свидетельство о прикреплении к поликлинике. Доктор решит, госпитализировать ли пациента планово, экстренно или вообще не госпитализировать и оказывать только амбулаторную помощь. Врач также скажет, относится ли необходимая помощь к бесплатной. Возможно, для этого специалист назначит дополнительные анализы и исследования.
Шаг 4
После решения о госпитализации и регистрации в листе ожидания понадобится сдать ряд анализов (часто не обязательно в больнице, в которую пациент собирается госпитализироваться). Что именно необходимо — должны сказать в больнице: список зависит от специфики заболевания и самого лечебного учреждения.
Шаг 5
В течение 14 дней из больницы должны позвонить, либо пациент может сам обратиться в лечебное учреждение и уточнить дату госпитализации. В назначенный день необходимо прийти в приемное отделение с вещами, полисом ОМС, паспортом, а также результатами анализов и исследований.

Высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП) — это стационарная помощь, требующая применения сложных и ресурсозатратных методов лечения. Она более сложная, чем помощь, оказываемая по системе ОМС, и далеко не во всех больницах ее можно получить: требуется специальное оборудование и достаточная квалификация врачей. К ВМП, в частности, относится трансплантация органов, замена суставов, лучевая терапия при раке, лечение тяжелых форм псориаза и т.д. Полный список заболеваний, подлежащих лечению в счет ВМП, можно найти в приложении к приказу Минздрава (утверждается ежегодно).
Медицинская организация имеет право закупать только те лекарства, приборы и расходные материалы, которые выиграли тендер, то есть чаще всего одни из самых дешевых. Поэтому если человек хочет лечиться лучшими препаратами или поставить себе самый современный кардиостимулятор, ему необходимо будет лечь в больницу на коммерческой основе. Дело в том, что законом не предусмотрено софинансирование пациентом своего лечения (кроме доплаты за люкс-палату). То есть во всех отчетных документах должен быть указан именно тот кардиостимулятор, который закуплен по тендеру.
Одобрить лечение пациента по квоте должны три комиссии. Это необходимо для того, чтобы помощь получили те, кто в ней действительно нуждается, а не те, кто вынудил врачей первичного звена выписать направление просто потому, что пациент считает, что его нужно лечить именно так.
Шаг 1
Комиссия медицинского учреждения, в котором пациент проходит лечение и наблюдение, выдает заключение о необходимости оказания ВМП.
Врач поликлиники, частного медицинского центра или больницы назначает необходимые исследования, анализы и проч., чтобы иметь все необходимые доказательства наличия серьезного заболевания, требующего ВМП. Этот вопрос обсуждается на специальной врачебной комиссии медицинского учреждения, которую доктор должен собрать в течение трех дней. И если коллеги соглашаются с доказательствами, представленными лечащим врачом, выписывается соответствующее заключение (протокол решения).
Шаг 2
Департамент или Министерство здравоохранения оформляет в электронном виде талон в конкретное учреждение на оказание ВМП.
А. Если медицинское учреждение, в котором выписали заключение, государственное и пациент прописан в Москве, специальная комиссия этой поликлиники или больницы обращается для выделения квоты в столичный Департамент здравоохранения.
Б. Если пациент прописан в другом регионе и прикреплен к поликлинике в Москве, то комиссия тоже самостоятельно обращается в Депздрав или Минздрав региона, в котором человек прописан. Туда высылается протокол решения вместе со всеми доказательствами (результатами исследований, анализов, снимками и проч.) и согласием на обработку и передачу персональных данных.
В. Если человек прописан в одном регионе, а врачебная комиссия московского учреждения, к которому он не прикреплен, признала его нуждающимся в ВМП (или если заключение выдала частная клиника), пациент сам (или через доверенное лицо) доставляет документы в Департамент или Министерство здравоохранения того региона, в котором прописан (если прописки нет ни в одном из регионов — в Министерство здравоохранения). Однако когда по объективным причинам пациент или его доверенные лица не могут лично доставить документы, такую ситуацию можно обсудить с региональным Департаментом или Министерством здравоохранения, который/которое, вероятно, разрешит передачу документов по обычной или электронной почте (данные, которые необходимо упомянуть, есть в приложении к приказу Минздрава).
Если Депздрав/Минздрав отказывает, необходимо прийти со всеми документами в общественную приемную Минздрава РФ, который направит в региональный департамент или региональное министерство здравоохранения соответствующее обращение, что может быть более действенно, чем личная просьба пациента.
Комиссия регионального Департамента здравоохранения должна принять решение о том, отправлять ли пациента на высокотехнологичное лечение, в течение трех рабочих дней. После этого в течение трех дней этот государственный орган должен оформить «талон на оказание ВМП». В общей сложности оформление ВМП не должно занимать более 10 дней. Пациенту сообщается номер талона, благодаря чему можно отслеживать его статусы на сайте talon.rosminzdrav.ru. Они обновляются в зависимости от решения того лечебного учреждения, в которое направляет Департамент здравоохранения. Выбор места, куда человека пошлют лечиться, зависит от двух факторов:
а) места, где человек получил первичное заключение (если это клинико-диагностический центр при больнице, оказывающей необходимую ВМП, то шансы пациента попасть именно туда увеличиваются), а также куда он сам просит его направить, обосновав свой выбор. Например, региональный Депздрав может одобрить лечение в Москве, в случае если пациент фактически проживает там, имеет официальную работу или временную регистрацию;
б) загруженности лечебного учреждения. В Москве всего около 70 медицинских организаций, которые могут оказывать высокотехнологичную помощь. Количество квот в каждой больнице ограничено, а так как все стремятся в центральные институты и научные центры, часто уже осенью оказывается, что в них нет мест. В таком случае пациент направляется в то учреждение, где есть места.
Шаг 3
Комиссия медицинской организации принимает решение об оказании ВМП.
На основе тех же данных, что поликлиника или больница переслала в Департамент здравоохранения, комиссия лечебного учреждения в течение 10 дней должна принять решение о целесообразности оказания такой ВМП. Если после ответа медицинской организации выясняется, что пациент получит высокотехнологичную помощь только в следующем году, он может обратиться в Департамент или Министерство здравоохранения с просьбой направить его в другую больницу, где оказывают аналогичные услуги, либо терпеливо ожидать очереди.
Комиссия медицинской организации может отказать в госпитализации или отправить пациента на дообследование. Решение комиссии отражается в статусе талона. Также после того, как оно принято, из Департамента здравоохранения пациенту звонят и сообщают о датe госпитализации или информируют о причинах отказа.
Шаг 4
После решения о госпитализации понадобится сдать ряд анализов (часто не обязательно в больнице, в которую пациент собирается госпитализироваться). Что именно необходимо — должны сказать в больнице: список зависит от специфики заболевания и самого лечебного учреждения.
Все это необходимо, чтобы во время госпитализации вместо оказания ВМП не пришлось лечить человека от других, не выявленных раньше заболеваний. Например, операции по замене суставов нельзя делать, если у человека есть серьезные кардиологические проблемы, любые неэкстренные хирургические вмешательства запрещены, если человек болен сифилисом или острой формой гепатита. Анализ крови и мочи поможет исключить инфекцию, рентген — туберкулез и рак.
Шаг 5
С вещами, паспортом, талоном на оказание ВМП и результатами анализов и исследований, а также вызовом на госпитализацию (пациентам его присылают на дом из больницы или Департамента/Министерства здравоохранения) прийти в назначенный день в приемное отделение больницы.

Когда необходима неотложная помощь, то есть имеется угрожающее жизни состояние, достаточно вызвать скорую или самостоятельно обратиться в приемное отделение. В этом случае иметь полис ОМС необязательно: по закону такая помощь оказывается всем, кто в ней нуждается. Степень неотложности устанавливает врач приемного отделения, на основании чего госпитализирует человека или отказывает ему.
При отсутствии полиса ОМС пациент будет находиться в больнице до тех пор, пока не исчезнет угроза жизни. Поэтому для последующего лечения лучше иметь при себе полис ОМС и паспорт. Однако если человек застрахован в Москве, можно проверить наличие полиса через специальную базу. Тем не менее нередко в силу технических особенностей системы сделать это бывает сложно, потому и предпочтительнее иметь полис ОМС при себе.
При госпитализации по скорой человека отвезут в ближайшую больницу, которая не перегружена и принимает таких пациентов. При редком диагнозе человека могут увезти даже на другой конец города — туда, где есть специализированное отделение.
При госпитализации «самотеком» можно обратиться в любую московскую городскую больницу вне зависимости от места проживания, прописки или временной регистрации.

Если госпитализация происходит по системе ОМС, задать интересующие вопросы можно, обратившись...
— в свою страховую компанию (ее контактные данные есть на полисе ОМС);
— в Департамент здравоохранения Москвы, телефон горячей линии (499) 251 14 55;
— в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования, если полис выдан в Москве;
— в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, если полис выдан не в Москве.

Если госпитализация проходит по квоте, за консультацией необходимо обратиться...
— в Общественную приемную Министерства здравоохранения (Неглинная, 25, (495) 627 27 78).

http://bg.ru/medicine/instruktsija_kak_lech_v_bolnitsu-18205/


Получение квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь
Как получить квоту, что делать, если ее не торопятся выдавать, и как поступить, если квота есть, а мест в больнице нет
Текст: Екатерина Чистякова

Что такое квоты

Если человек заболел и нуждается в диагностике и лечении с использованием дорогостоящих технологий, у него есть возможность получить все это бесплатно благодаря государственной системе высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Речь идет об аортокоронарном шунтировании, замене суставов, лечении онкологических заболеваний и пр. Больше 150 федеральных и региональных клиник по всей стране оказывают лечение в рамках ВМП. На их работу в 2012 году из федерального бюджета выделено 51,79 млрд рублей. Эти средства поделены на 453 тысячи квот. Собственно, квота — это и есть деньги, которые государство выделяет на проведение определенного вида лечения своему заболевшему гражданину.

Как получить квоту

Чтобы получить квоту, пациент должен пройти три комиссии: врачей первичного звена, регионального органа здравоохранения и врачей федеральной больницы, в которой окончательно решают, есть ли у пациента медицинские показания к ВМП и готовы ли соответствующие специалисты его принять. Региональный орган здравоохранения оформляет специальный электронный «Талон на оказание ВМП», по номеру которого человек может следить за судьбой своей квоты на сайте talon.rosminzdrav.ru.

Какие проблемы могут возникнуть

  1. Нехватка квот. Федеральная клиника, может, и рада бы принять пациента, но квоты в текущем году уже закончились, и приезжать на лечение можно только в следующем. Дело в том, что деньги на оказание высокотехнологичной медицинской помощи выделяются в начале года, и к его завершению их может не хватить. Впрочем, в 2012-м квот в основном хватает. Исключение на сегодняшний день составляют НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко и Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина (сейчас, по словам врачей, там нет квот на трансплантацию костного мозга).
    Выход. Процедуры получения бесплатного лечения, когда квоты уже закончились, нет. Вернее, если и удастся выпросить дополнительные квоты официальным путем через местный орган здравоохранения, на это уйдет в лучшем случае месяца три. Эффективнее поднимать шум: через СМИ, блоги, многочисленные обращения в госорганы. И тогда не исключено, что, к примеру, свободная квота «вдруг» появится, если кто-то из плановых больных откажется от лечения, а клиника, все-таки наведя порядок в документации, это выяснит. Однако такое развитие событий — редкость. Чаще за лечение приходится платить.
    Выходом также может оказаться направление в другую клинику: нейрохирургические операции, квот на которые в НИИ им. Н.Н.Бурденко постоянно не хватает, могут хорошо выполнить и в Федеральном центре нейрохирургии в Тюмени. С раком молочной железы необязательно штурмовать онкоцентр им. Н.Н.Блохина. Москвичам помогут в городской онкологической больнице №62, в которую федеральная квота не нужна.
  2. Очередь. Даже при наличии квот в федеральной клинике может просто не быть мест. Больных, нуждающихся в определенных видах лечения, в России куда больше, чем возможностей это лечение проводить. Очереди на место в клиниках «выстаивают» в основном онкологические больные и те, кто нуждается в эндопротезировании. Если речь идет о замене сустава, такое ожидание вполне допустимо. Но, если больному нужна нейрохирургическая операция по удалению растущей опухоли, «стояние» в очереди смертельно опасно. А система оказания ВМП устроена таким образом, что сроки ожидания помощи не регламентированы.
    Выход. Действовать нужно примерно так же, как при нехватке квот: поднимать шум, обращаться в другую клинику.
  3. Дополнительные платежи. Бесплатное лечение по квоте, которого все-таки удалось добиться, на поверку оказывается частично платным. В Российском научном центре рентгенорадиологии, например, пациенту предложат заплатить за процедуру спецразметки перед лучевой терапией. Спецразметка нужна для того, чтобы луч попал точно в опухоль и чтобы доза облучения была ровно такой, как нужно. За спецразметку платит пациент. За облучение — государство, по квоте.
    Пациенты, нуждающиеся в неродственной трансплантации костного мозга, вынуждены сами оплачивать поиск и активацию донора в иностранных регистрах. Деньги на эту процедуру не включены ни в один бюджет.
    Выход. Бороться с дополнительным платежами практически невозможно. Во-первых, все силы пациента уходят на борьбу с болезнью. Во-вторых, страшно испортить отношения с врачами, от которых зависит здоровье и сама жизнь. В-третьих, дополнительные затраты чаще всего бюрократически оправданы и оформляются в соответствии с добрым десятком приказов, постановлений и перечней.
    Однако за оплатой лечения можно обратиться в благотворительные фонды, к друзьям, родственникам. Но это все же несправедливо, когда благотворитель оплачивает лечение, которое должно проводиться за государственный счет, поэтому нужно жаловаться, писать в Минздрав, президенту, премьеру, отсылать документы и просить разобраться. Поток жалоб, если он велик, подстегивает чиновников и заставляет менять систему. Это действовало не раз: к примеру, раньше тех же квот было куда меньше.
http://bg.ru/medicine/poluchenie_kvoty_na_vysokotehnologichnuju_meditsin-15413/
Жизнь делится на два этапа — сначала нет ума, потом здоровья.

За это сообщение автора Фантик поблагодарили: 4
Елизавета Петровна (28 май 2013, 22:14) • Goodman (21 янв 2014, 13:52) • KRONa (28 май 2013, 22:12) • Кристина (29 май 2013, 15:12)
Рейтинг: 4.6%
 
Аватара пользователя
Фантик

 
Сообщения: 13119
Зарегистрирован: 08 сен 2006, 11:18
Откуда: Москва, Россия
Возраст: 55

Вернуться в Социальные вопросы

Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и гости: 1